为确保2024年度全乡城乡居民医保征缴及信息录入工作的顺利实施，按照省、市、县有关文件和通知的安排及要求。
二、 研判起草过程:
2023年9月1日，社保所组织相关人员进行初稿拟定，2023年9月5日，经分管领导进行审核，2023年9月10日，经乡党委会议研究通过并进行印发。
三、工作目标：
按照上级要求参保率达总户籍人口的96%，以各村实际录入为准。
四、主要内容：
（一）哪些人可以享受我县城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇
参加我县城乡居民基本医疗保险的人员在定点医药机构发生的政策范围内医药费用按规定报销。
（二）参保城乡居民普通门诊怎么规定的
在参保县区内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，起付线为零，年度报销限额为每人200元，城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用；门诊报销单次限额：乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和其他一级医疗机构为80元、村卫生室(社区卫生服务站、社区诊所)为45元。
（三）我县城乡居民基本医疗保险住院起付线是多少
市内一、二、三级医疗机构基本医保起付线分别为200元、500元、700元（市属）、1000（省属）。参保群众到市域外（不含省外）住院治疗，较市内同级别医疗机构起付线增加1倍，省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)。
（四）我县城乡居民基本医疗保险住院报销比例是多少
市内一级及以下医疗机构起付线以上费用报销比例为90%，市内二级和县级医疗机构起付线以上报销比例为85%，市内三级（市属）医疗机构报销比例75%，市内三级（省属）医疗机构报销比例70%。参保群众到市域外（不含省外）住院治疗，办理转诊的，较市内同级别医疗机构报销比例降低5个百分点；未办理转诊的，较市内同级别医疗机构报销比例降低15个百分点。跨省临时外出急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例在本地的基础上下降10个百分点；未办理转诊的其他跨省临时外出就医人员医保支付比例在本地的基础上下降20个百分点。
（五）城乡居民转诊有何规定
1、省内市外就医报销比列
城乡居民参保群众到市域外（不含省外）住院治疗，办理转诊的，较市内同级别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点；未办理转诊的，较市内同级别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低15个百分点。
2、省外异地就医报销比列
跨省临时外出急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例在本地的基础上下降10个百分点；未办理转诊的其他跨省临时外出就医人员医保支付比例在本地的基础上下降20个百分点。起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）。
（六）城乡居民基本医疗保险年度最高能报销多少
一个年度内，城乡居民基本医疗保险最高实际支付限额为30万元。
（七）保底报销是多少
对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。保底报销执行“负面清单”制度。普通住院保底报销金额 =（当次住院总费用－负面清单费用－起付线）×保底报销比例。
（八）城乡居民大病保险起付线是多少
我县城乡居民大病保险一个保险年度计1次起付线，普通人员和监测户大病保险起付线为1.2万元，特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线比普通人员降低50%即6000元。
（九）城乡居民大病保险报销比例是多少
大病保险分段报销：
1、普通人员和监测户大病保险
0-5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%;20万元及以上段，报销比例80%。
2、特困人员、低保对象和返贫致贫人口
0-5万元以内段，报销比例65%；5-10万元段，报销比例70%；10-20万元段，报销比例80%;20万元及以上段，报销比例85%。
（十）城乡居民大病保险年度有封顶线吗
有。1、普通人员和监测户大病保险：省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元，既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构30万元封顶线。
2、特困人员、低保对象和返贫致贫人口：不设封顶线。
（十一）特殊人群享受城乡居民大病保险有什么规定
1、起付线：一个保险年度计1次起付线，比普通人员降低50%即6000元。
2、大病保险分段报销：0-5万元以内段，报销比例65%；5-10万元段，报销比例70%；10-20万元段，报销比例80%;；20万元及以上段，报销比例85%。
3、封顶线：不设封顶线。
五、保障措施及下一步工作
主要包含四个方面：一是做好组织发动。制定工作方案，召开启动大会，明确工作职责。二是强化部门协作。建立信息沟通机制，加强部门协调，形成工作合力。三是开展政策宣传。内容要有针对性，形式要有多样性，范围要有覆盖性，做到应保尽保，应参尽参。四是强化工作考核。文件要求各村（社区）要加大征缴力度，征缴工作根据每月任务进度排名情况，纳入村级月考核。并实行工作进度通报制度。
下一步，做好我乡2024年度城乡居保高质量发展工作，是不断满足人民群众多层次多样化需求，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系的具体举措，是聚焦问题、创新方法、解决问题的具体实践。各级各有关部门要统一认识，高度重视，切实加强组织领导，层层落实责任。要健全工作制度，制定工作方案和工作要求，层层传导压力，明确责任主体和各级责任人，确保完成2024年度城乡居保各项工作任务。
六、解读机关、解读人及联系方式
解读机关：王集乡社保所
解读人：李燕丽
政策咨询电话：0558-2976069
蒙城县王集乡人民政府
