村（社区）：            完整自然庄：           时间：

总分：100分

验收项目

验收标准

扣分标准

分数

备注

离  庄

（30分）

清理村庄内外及房前屋后堆放秸秆（油菜秸、小麦秸等）、垃圾等，村庄内外无乱堆乱放现象。

村庄内外无乱堆乱放秸秆，垃圾、不规范树木及柴草等，村庄、房前屋后周边环境干净整洁。村庄环境完全按照乡人居环境测评方案实施。

每发现一处零星秸秆、垃圾扣0.5分。每发现一处成堆扣1分，一处成片扣1分，一处成片成堆扣5分，扣完为止。

离  田

（20分）

清理田间地头乱堆乱放秸秆（油菜秸、小麦秸等），垃圾等。

田间地头乱堆乱放秸秆（油菜秸、小麦秸等）。无杂草及零乱树木。

每发现一处乱堆乱放，扣1分；一处成堆成片垃圾、秸秆扣5分，扣完为止。

离沟、塘

（20分）

清理村庄内外沟、塘乱堆乱放秸秆（油菜秸、小麦秸等），垃圾等

村庄内沟塘整理规范平整、无沟塘漂浮物，沟塘周围无成堆或零星垃圾、秸秆等。

沟塘周围每发现一处成片垃圾扣1分，零星垃圾扣0.2分。沟塘有成片漂浮物扣2分，扣完为止。

离 路（三线三边）

（20分）

清理村庄内外道路及两侧乱堆乱放秸秆（油菜秸、小麦秸等），垃圾等。

村庄内外道路及两侧无乱堆乱放秸秆（油菜秸、小麦秸等），垃圾等。无阻碍交通现象。三线三边整治按照三线三边测评方案实施。

每发现一处乱堆乱放，扣1分，在道路上打粮，阻碍交通现象的扣2分，扣完为止。

离坟（林地、空闲地）

（10分）

清理坟地、坟头周围秸秆、垃圾、塑料花，村庄内外林地（空闲地）无乱堆乱放秸秆（油菜秸、小麦秸等），垃圾等。

坟地周围无乱堆乱放秸秆、垃圾等，清理坟头及坟边塑料花；村庄内外林地（空闲地）无乱堆乱放秸秆、垃圾等，

每发现一处乱堆乱放秸秆、垃圾等，扣1分，坟头一处塑料花扣1分，林地（空闲地）有成堆成片不规范堆放秸秆、垃圾的，扣5分，零星秸秆、垃圾发现一处扣1分，扣完为止。

得分：

调查组长（签字）：                     调查组员（签字）：

日期：