为进一步完善和加强医院依法执业自查工作，确保依法执业各项工作扎实、有效地开展，特制订本计划，具体内容如下：

一、指导思想

为落实本院依法执业自我管理主体责任，规范本院执业行为，依据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》开展工作。

本院依法执业自查工作坚持接受政府指导、遵守医院负责、按照全员参与、落实奖惩并重的原则。

二、主要目标

本办法所称的依法执业自查，是指医院对本院及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。

三、自查主要内容

本院依法执业自查主要包括以下内容:

(一)本院资质、执业及保障管理；

(二)本院医务人员资质及执业管理；

(三)本院药品和医疗器械、临床用血管理；

(四)本院医疗技术临床应用与临床研究；

(五)本院医疗质量管理；

(六)本院传染病防治；

(七)本院母婴保健与计划生育技术服务；

(八)本院放射诊疗、职业健康检查； .

(九)本院中医药服务；

(十)本院医疗文书管理；

(十一)法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

四、方法步骤和时间安排

本院依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是指对本院依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。专项自查是指根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门， 在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。

2026年12月20日前向本院依法执业管理办公室分别上交季度自查情况的书面报告。医院依法执业管理办公室应当认真总结依法执业自查工作情况，在次年1月31日前形成本院2026年度依法执业自查总结留存备查。依法执业自查年度总结应当包括以下内容:

(一)本院依法执业自查制度建立情况；

(二)本院负责人及医务人员接受依法执业培训情况；

(三)本院年度依法执业自查落实情况；

(四)本院开展传染病防治分类监督综合评价情况；

(五)本院年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；

(六)本院依法执业及自查工作存在的主要问题，及改进情况；

(七)本院上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。

五、依法管理

本院各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告上交医院依法执业管理办公室留存备查。不能立即整改的，本院相关部门及科室应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，做好整改报告上交医院依法执业管理办公室留存备查，依法执业管理办公室负责督促检查落实情况。本院各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告医院依法执业管理办公室，医院依法执业管理办公室报告县卫生健康委员会。

本院建立公示内容包括本院依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不少于5个工作日。