一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全依法执业自查管理部门

（一）成立依法执业管理领导小组

组  长：过高峰（院长）

副组长：乔金强  汪建设  王艳艳

成  员： 卢  宁   马   影   王存飞  张朝阳  李    凤

            戚晶晶  吴朝阳   常   君  王   鹏   梁晟昊

            吴   昊  楚朋朋   柳   郴

            全院各临床、医技科室主任、护士长

依法执业管理领导小组办公室设置在院纪委办公室，是医院依法执业管理部门，汪建设任办公室主任，负责医院依法执业的日常管理工作。

医务科、药剂科、护理部以及各临床医技科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。医务人员对本人依法执业行为负责。

四、工作职责

（一）组织或者参与拟订本院依法执业自查工作制度和年度计划;

（二）组织或者参与本院依法执业教育和培训;

（三）组织开展本院全面自查、专项自查活动;

（四）对本院各部门落实依法执业自查情况进行检查;

（五）对本院依法执业情况进行风险评估;

（六）制止、纠正、报告本院违法执业行为;

（七）督促落实本院依法执业整改措施;

（八）编制本院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况;

（九）对本院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见;

（十）主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。

五、医院依法执业自查主要内容:

（一）医疗机构资质、执业及保障管理;

（二）医务人员资质及执业管理;

（三）药品和医疗器械、临床用血管理；

（四）医疗技术临床应用与临床研究;

（五）医疗质量管理；

（六）传染病防治；

（七）母婴保健与计划生育技术服务；

（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；

（九）中医药服务；

（十）医疗文书管理；

（十一）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

六、自查要求

（一）各职能科室在各自职责范围内自主开展依法执业检查每季度一次，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

（二）依法执业管理部门对本院依法执业每季度开展一次自查，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并对自查结果进行总结、整改。

（三）医院医疗质量管理委员会对本院依法执业每年至少开展一次全面自查，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并对自查结果进行总结、奖惩、整改，并对自查情况公告。

（四）自查过程中，发现隐患时，立即整改，坚决消除隐患。

自查过程中，发现违法执业行为，立即整改，并将整改报告以便留存备查。不能立即整改的，立即制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告，以便留存、备查。

（五）医院医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能科室汇总分析，在科主任护士长例会上通报。

（六）医务部、护理部、药剂科、信息科、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（七）医疗质量与安全管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

（八）医疗质量管理委员会对自查内容进行内部公示，接受职工监督。公示内容包括本院依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。

（九）对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励;对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。