时    间：2025年4月23日上午9:30

地    点：蒙城县医疗保障局四楼会议室

主 持 人：桂  涛   蒙城县政府办公室政务公开工作人员  

参会人员：桂沛钧   蒙城县医疗保障局党组成员、副局长

陈  峰   蒙城医疗保障局党组成员、医保中心主任

会议议程：

1.党组成员、副局长桂沛钧通报《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》有关情况

2.党组成员、医保中心主任陈峰答媒体记者问

桂涛：

各位领导、各位媒体朋友大家好。欢迎大家出席蒙城县医保局2025年《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》解读新闻发布会。出席今天发布会的是蒙城县医保局党组成员、副局长桂沛钧，蒙城县医保中心医保局党组成员、医保中心主任陈峰。我是蒙城县人民政府办公室政务公开工作人员桂涛，今天的发布会由我来主持。下面有请蒙城县医保局党组成员、副局长桂沛钧通知给我们通报《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》有关情况。

桂沛钧：

大家下午好！非常高兴和媒体朋友们见面，感谢大家长期以来对蒙城医保事业的关心、支持和帮助。下面，我向大家介绍一下《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》有关情况。

医疗保障关乎人民最关心最直接最现实的利益问题，全民参保是医保制度的重要基石。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医保的参保工作，积极推进全民参保计划。2024年7月，党的二十届三中全会进一步提出健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度。2024年7月26日，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医保制度根基。这充分体现了党中央、国务院对全民参保的格外关心，也为我们持续做好医保参保工作指明了方向。

蒙城县医保局深入贯彻党中央、国务院关于全民参保工作的决策部署，按照国家、省、市医保局工作要求，深入实施全民参保计划，坚持和完善覆盖全民的基本医保制度，推动参保提质扩面，努力将更多群众纳入医疗保障体系，织密扎牢多层次医疗保障网。截至目前，我县城乡居民基本医保参保人数达111.7万人，参保覆盖率稳定在101.3%。通过强化普通门诊、门诊特殊慢性病、大病住院等多重医保待遇，为广大群众发挥了病有所医、医有所保的减负保障功能。

为补齐全民参保制度短板，提升医保管理服务质效，我省制定了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》，《实施意见》紧扣全民参保这一主线，聚焦灵活就业人员、流动人员等特殊群众，细化形成了3方面11条具体措施，健全了参保准入、筹资缴费、待遇保障、激励约束等体制机制，完善了登记管理、宣传动员、医药服务、经办服务等配套政策，强化了部门联动、信息共享、资金支持等保障措施，落地实施后，主要从四个方面进一步释放参保红利。

一是放开参保户籍限制。适应人口流动变化，支持新就业形态发展，不受户籍限制，允许外来流动人员及其子女、灵活就业人员、农民工、新业态就业人员在就业地参加医保。

二是资助参加居民医保。对部分参保缴费负担较重的困难群体，按规定予以全额或定额资助参加城乡居民医保，

三是拓宽个账共济范围。进一步拓宽职工个账共济保障范围，从本人配偶、父母、子女等直系亲属，扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女等近亲属，共济成功后，既可给亲属就医购药，也可给亲属代缴居民医保费，部分地区还可为亲属代缴普惠型商业健康保险“惠民保”。

四是奖励连续参保人员。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员和当年医保基金没有报销人员，提高大病保险最高支付额，既增强了医保保大病保重病的抗风险能力，又更好支持广大居民连续参保、稳定参保。

下一步，我们将全力推动《实施意见》在全县范围内落地实施，持续巩固拓展全民参保成果，让广大群众及时精准有效享受到更多更优质的医保红利。

我就介绍到这里，谢谢。

桂涛：

  下面开始提问，由蒙城县医保中心医保局党组成员、医保中心主任陈峰作答。

蒙城县广播电台记者：

请问这次参保长效机制对于连续参保的有哪些激励措施？对于随意断保的，又有哪些约束措施？

陈峰：

我省的《实施意见》明确从2025年起，通过建立“两个激励”和“两个约束”机制，即建立连续参保、基金零报销激励和设置固定待遇等待期、变动待遇等待期，更好地落实依法参保，鼓励连续参保，强化有感参保，减少选择性参保、投机参保等断保现象，努力实现应保尽保。 

一方面，连续参保和医保基金零报销有激励。在激励机制方面，有连续参保激励和基金零报销激励，即对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额3000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、门慢、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么也可以在次年提高大病保险最高支付限额3000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。

举个例子，我县城乡居民医保大病保险最高支付限额不低于30万元，以30万元计算，那么激励机制“奖励”后最高可提高6万元，即大病保险最高支付限额累计可达到36万元。把提高大病保险最高支付限额作为激励奖励，主要是考虑到大多数参保人患大病、重病后容易面临难以承受的高额医疗费用，提高大病最高支付限额可以大幅降低参保人及其家庭的经济负担，有效防止因病返贫、因病致贫。

另一方面，未在集中征缴期或未连续参保有约束。在约束机制方面，设置了固定等待期和变动等待期，即对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，相应设置一定的医保待遇等待期限。待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用都不能享受医保报销。固定等待期，是指自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。变动等待期，是指未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人的实际情况，《实施意见》也提出允许参保人通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。但是需要特别注意的是，连续断缴4年及以上的，通过缴费修复以后的等待期仍需最少等待6个月。

举个例子，2024年居民医保集中征缴期为2024年9月15日至2025年2月28日，如果城乡居民未在集中征缴期缴费，而是在2025年3月1日及以后缴费，那么即使缴费了，也要等到2025年6月1日才能享受医保报销。同时，如果城乡居民2025年没参保，2026年正常参保，那么要有3个月的固定待遇等待期；如果2025年、2026年都没参保，2027年再参保，那么要有3个月的固定待遇等待期加上1个月的变动待遇等待期，总计就是4个月的待遇等待期。以此类推，断保时间越长，等待期越来越长。

蒙城县广播电台记者：

能否介绍一下我省在持续推动全民参保，促进参保扩面提质方面有哪些具体举措？

陈峰：

我县在深入实施全民参保计划，持续推动全民参保提质扩面方面，始终坚持完善参保政策和服务，优化参保结构，针对重点人群分类精准施策持续扩面挖潜，深入开展参保宣传动员等工作举措，不断推动基本医保全民参保工作提质增效。

这次我省制定出台的参保长效机制实施意见，推动参保扩面的具体举措，主要体现了三方面的特点：一是聚焦重点。在参保制度上，重点聚焦城乡居民参保，创新提出一系列有效有力的工作机制，以问题为导向针对流动人口放开放宽了参保的限制。二是着眼长效。在管理服务方面，对强化部门信息共享、协同推动参保扩面、控制医疗费用不合理上涨作出了制度性安排。三是重视激励。对居民连续参保有激励，对没看病没花医保基金的有奖励，对参保待遇等待期提供了修复机制，对个人账户共济扩大了范围，加强了对参保居民的门诊待遇保障。

推动参保提质扩面的具体举措主要内容包括五个方面的工作机制：一是完善激励约束机制。提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，对未在集中参保期内参保和中断缴费再参保人员的待遇等待期进行了明确，并为修复待遇等待期提供了途径，这是对居民医保制度的重要完善。二是健全精准扩面机制。进一步明确精准参保扩面，在全县推进建设“一人一档”全民参保数据库，助力各地精准参保扩面。三是完善宣传动员机制。强化参保属地管理责任，医保和相关部门广泛动员，创新形式讲好医保故事，回应社会关切，营造良好参保氛围。四是完善信息共享机制。强调依托大数据、政务服务数据平台推进信息共享，各部门协同推动参保扩面工作。五是建立组织领导机制，强化部门协同。把坚持和加强党的领导贯穿到参保各方面，进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责，各部门要按照职责分工，强化系统联动。

下一步，我们将贯彻落实好实施意见，持续巩固拓展我县全民参保成果，提升基本医保覆盖面，推动参保提质扩面取得新成效。

蒙城县广播电台记者：

请问在《实施意见》出台之后，居民医保的参保人的缴费服务会如何优化？ 

陈峰：

《实施意见》明确提出，要优化管理服务，大力提升服务能力，为参保人员提供多样化、便捷化的参保缴费等服务。我们将围绕这个目标任务强化落实。

一是拓宽服务渠道。一方面，持续推进医保服务下沉延伸，深化与基层定点医药机构、商业银行等第三方合作，优化网点功能建设，提升基层医保服务能力，为群众就近提供参保缴费等服务。另一方面，持续畅通线上服务渠道，完善“亳州医保”微信公众号、安徽医保网上服务大厅等平台功能，让群众足不出户就能办理医保参保缴费等事项。

二是创新服务方式。以新生儿、在校学生、新业态从业人员为重点，加强跨部门数据共享，推进“一人一档”全民参保数据库建设，建立扩面资源动态管理库，推动实现“应参尽参”。在已上线“新生儿出生一件事”的基础上，持续优化办理流程，落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等集成化办理，促进新生儿在出生当年参保。

三是加强服务宣传。每年9月为基本医保全民参保集中宣传月，广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。充分发挥传统媒体和新媒体作用，利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，加强医保参保缴费、待遇享受等政策的宣传，提升群众参保的主动性。

蒙城县广播电台记者：

我们注意到，城乡居民基本医保覆盖了我县绝大多数参保人，那么请问居民医保能从哪些方面为参保人减轻医疗费用负担呢？

陈峰：

城乡居民医保一直坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有、权责对等的原则，覆盖了我县所有的城乡居民。参保人只要按规定参保缴费，就可以在定点医疗机构就医购药时享受相应的普通门诊、门诊特殊慢性病、住院和大病等医保待遇，切实减轻参保人的医疗费用负担。2024年，居民医保基金支出达到12亿元。

一是保普通门诊：为方便居民就地就近就医，建立城乡居民普通门诊统筹制度，参保居民在当地基层定点医疗机构发生的普通门诊费用，可按规定纳入统筹报销，不设起付线，报销比例在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）稳定在60%左右。

二是保住院：相对于门诊，住院费用才是大头。为着力减轻广大居民住院费用负担，参保居民在各级定点医疗机构住院费用均可按规定纳入医保报销，报销比例为：一级及以下90%、二级80%、三级70%，年度最高支付限额达30万元。总的来看，全省居民政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。

三是保大病：大病保险是我们居民医保的“隐藏待遇”，对部分居民因大病、重病住院发生的高额医疗费用具有重要减负功能。参保患者只需缴纳居民医保费用，无需再另行缴费，即可享受居民大病保险待遇，其住院发生的高额医疗费用，经基本医保报销后，个人自付费用还可按规定进入大病保险报销，报销比例不低于60%，年度最高支付限额不低于30万元。

桂涛：

    由于时间的关系，今天发布会到底结束，感谢大家。