赵   建  蒙城县医保基金安全监管中心主任

李利民：
        同志们、广播电视台新闻媒体朋友们大家好。欢迎大家来到县医保局参加由县委宣传部、县政府办公室联合举办的新闻发布会。今天发布会的主题是2024年医保基金监管工作情况。今天我们高兴地邀请到了蒙城县医保局党组成员、副局长桂沛钧，蒙城县医保基金安全监管中心主任赵建；我是蒙城县政务公开领导小组办公室主任李利民，今天的发布会由我来主持。下面有请蒙城县医保局党组成员、副局长桂沛钧给我们介绍2024年医保基金监管工作情况。

桂沛钧：

 各位新闻媒体朋友、各位来宾朋友：

大家好!

欢迎各位出席今天的医保基金监管工作新闻发布会！很高兴和大家面对面沟通交流，借此机会，向长期以来对我们医保基金监管工作给予关注、支持和报道的社会各界朋友表示衷心的感谢！

下面我就蒙城县医保基金监管工作相关情况向大家作简要通报，并欢迎大家提问。

一、基本情况

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关系广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。打击欺诈骗保，维护医保基金安全，是蒙城县医保局的重要工作职责。近年来，医保局打击欺诈骗保工作从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到较大改善。2021年，由县医保局牵头联合县卫健委、县市场局等多部门成立蒙城县维护医保基金安全领导小组，有效提升打击欺诈骗保力度。

2023年，蒙城县医保局对辖区内所有定点医药机构进行了全覆盖检查，处理定点医药机构248起，行政处罚案件5起，通报批评83家，暂停服务定点医药机构7家，追回违规基金及违约金合计3529.28万元。

2024年4月，县医保局按照国家省市医保局工作部署，在全县范围内开展主题为“基金监管同参与，守好群众救命钱”的医保基金监管集中宣传月活动。线上通过媒体发布维护医保基金安全相关视频，累积播放量达5000余次；线下发放各类宣传册1万余份，张贴宣传海报1000余张，宣传横幅400余条，结合全覆盖检查之际，入户上门宣传达20余次。线上线下广泛宣传，不断树立“医保基金为人民，基金安全人人护”医保基金监管社会治理新理念。

二、常见的医保违规行为和主要监管方式

目前，我们常见的医保违规行为主要体现在：一是在定点医疗机构方面。部分医疗机构存在低标准入院、小病大治、重复收费、分解收费等行为。二是在定点零售药店方面。部分药店通过做活动、办理会员等手段，将医保不予支付的药品串换为医保可以支付的药品，诱导群众刷医保卡消费等行为。三是在参保人员方面。部分参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、利用慢性病待遇购买大量药品然后倒卖等行为。以上行为如涉及违规金额较大、违法性质恶劣的案件，我局将开展重点稽查并移交司法机关处理。

为保障医保基金安全运行，医保局主要通过飞行检查、智能监管、投诉举报线索，随机抽样等方式对医保基金使用情况开展检查。其中我重点介绍飞行检查和智能监管两种监管方式。

（一）飞行检查。是指上级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。飞行检查具有强大的震慑力度，对挽回基金损失取得了巨大成效。2023年国家医保局飞行检查组对蒙城县中医院进行抽样检查，发现该院存在一些常规问题，县医保局迅速组织人员对该问题进行跟踪核查、督促整改，现已按照规定整改完毕。

（二）大数据智能监管系统。2023年，国家建立大数据智能监管系统，目前其子系统已在我县一级以上定点医疗机构实行全覆盖接入。该系统以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前系统自动提醒、事中系统规则审核、事后系统推送监管查处。2023年，经系统反馈违规数据2000余条，涉及医保违规金额13.89万元。

三、下步打算

（一）保持高压态势。蒙城县医保局将结合国家省市等多部门出台的专项整治工作方案，继续保持打击欺诈骗保的高压态势，在继续开展常态化宣传力度的基础上，对辖区内定点医药机构实现全覆盖的现场检查。

（二）监管关口前移。从监管定点医院向监管重点科室延伸、从县乡两级医疗机构向基层村卫生室、社区卫生服务站延伸。

（三）开展专项整治。通过开展“两个专项整治”，即重症医学和低标准入院的专项整治行动，努力实现整治一项、规范一个领域。通过数据筛查、病历核查、现场检查等方式，对医保基金使用情况进行全覆盖检查。对于发现的违规行为，医保局将依法依规进行处理，并公开曝光典型案例，形成强有力的震慑效应。

（四）落实“一案一方”。针对全覆盖检查中发现的问题，下发处理意见的同时，开具蒙城县“医保违规问题整改处方”，为相关医疗机构提出针对性强、适应性高的具体整改意见，对症下药，精准指导，高效落实问题整改，切实提高医保基金监管成效。

李利民：感谢桂局长的介绍，下面我们就把时间交给记者朋友们。

蒙城县广播电视台记者：请问对定点医药机构超标准收费、重复收费等违规行为，医保部门依据哪些法律法规，应当如何处罚？

赵建：国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日正式实施。该条例对各种欺诈骗保行为都作出了明确的处罚规定。其中第三十八条就明确规定定点医药机构存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

蒙城县广播电视台记者：请问个人欺诈骗保具体行为有哪些？应当如何处罚？

赵建：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

蒙城县广播电视台记者：请问发现医保违法违规行为，怎么进行举报？奖励标准是什么？

赵建：2023年，亳州市在省局出台违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的基础上，制定了本市的具体奖励细则。明确规定了奖励举报人的条件和奖励标准。任何个人和单位如若发现医保违法违规行为，都可通过拨打我县举报电话0558-7623450或直接到我局信访办进行举报。对于举报问题能提供确实证据并经医保部门查证属实的，我们将对举报人信息进行全程保密，并根据案值给予一次性最低不少于500元的奖励。

蒙城县广播电视台记者：请问参保人员如何规范、合理的使用医保基金？

赵建：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

蒙城县广播电视台记者：请问医保部门对医药机构开展监督检查时可以采取哪些措施？

赵建：可以采取以下措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

李利民：今天发布会到此结束。谢谢各位。