一、制定背景和依据

2022年12月6日，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》（国卫医政发〔2022〕31号），对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。

二、制定的原则和思路

《2022年版实施细则》紧扣国家提出的围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转化为以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作形式，旨在指导医疗机构强化日常管理和促进三级医院高质量发展。

三、起草过程

我委在国家文件的基础上，结合我省工作实际，广纳专家和各地卫健委相关建议，起草形成《关于印发三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）的通知》初稿，并向面向社会公众广泛征求意见，充分吸收采纳修改完善后，组织召开评审再次讨论修改，进一步完善形成《关于印发三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）的通知》送审稿，进行了合法性审查，经委主任办公会审议通过后按程序印发。

四、主要内容

《2022年版实施细则》较上一版主体框架不变，分为3个部分123节，设置384条标准和监测指标。

第一部分为前置要求部分。共6节30条。其中“总会计师制度落实”为本版新增要求，具体内容为到2023年底，若没有按照要求设立总会计师，总会计师未进入领导班子。医院在评审周期内，发生一项及以上提及到的情形，则需要延期一年才可以进行评审。在进行延期的期间，原等次取消，按照“未定等”管理。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分，共90节166条。保留了国家版的全部更新内容，一是将国家更新的重点专业质控指标（麻醉专业、病案管理、心血管疾病、超声诊断、临床营养、康复专业、消化内镜）全部纳入评审指标范畴；二是将原有评审标准中的15个限制类技术进行了更新，删除5个限制类技术，新增体外膜肺氧合（ECMO）和自体器官移植2项限制类技术；三是根据国家近两年最新颁布的法律法规和政策导向对前置要求和现场检查的部分条款的文字描述做了完善式修订。本版新增重点专科数量、科研数量2条指标，并设置为一票否决项。本部分在评审综合得分中的权重为60%。

第三部分为现场检查部分，共3章27节188条351款，内容包括对医院日常管理和持续改进情况的现场评价。本版新增必备技术考核条款，设置三级甲等和三级乙等必备技术。本部分在评审综合得分中的权重为40%。

五、政策咨询

政策制定处室：医政医管处

联系电话：0551-62998019；邮箱：wstyzc@163.com。