蒙城县医保局自2019年3月成立以来，在县委县政府的坚强领导和上级医保部门的正确指导下，认真贯彻落实我县“3336”发展战略、贯彻落实国家和省市关于医保管理体制改革相关政策要求，建立完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，巩固提升基本医疗保险保障水平，提高大病保险保障能力，织牢织密基本医疗保障网，在经济发展中逐步提高人民群众医疗保障水平。

一、城乡居民基本医保情况

2019年城乡居民参保125.6万人，参保率111.98%。2019年 1-12月收入9.4亿元。1-12月医保基金支出8.7亿元，大病保险支出8151万元。补偿受益299.39万人次，受益率238.36%。

二、城乡居民和大病救助开展情况

（一）织密筑牢基本医疗保障网。一是确保城乡居民医保“新老”政策平稳过渡。6月亳州市人民政府办公室印发《亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇实施方案（实行）的通知》，新方案7月1日起施行。医保局通过微信公众号、手机短信、电视台、宣传单等各类宣传媒介，使新方案进村入户。举办了业务培训会议，逐条解读新方案保障待遇条款，提升经办人员服务能力。新方案实施前，在补偿系统中设置新方案补偿规则，模拟参保患者在不同的医疗机构报补，测试补偿系统稳定性、准确性。二是提前部署2020年城乡居民医保筹资征缴工作。今年较往年早一个月启动医保征缴工作，实施个人网上缴费、村(居)委员会代办等方式。积极与各乡镇政府对接指导，加快筹资缴费信息录入。截止到12月23日，2020年城乡居民保险费征缴124.61万人，筹集资金3.1亿元,筹资工作将在月底前结束，请还没有参保缴费的城乡居民及时参保缴费。三是实施高血压、糖尿病“两病”用药专项保障工作。参保患者在本县范围内二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊用药实行即时结算。不设起付线,“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例为55%。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。推动长处方制度，符合条件的患者最长可放宽到3个月。四是实施新生儿落地参保政策。新生儿出生之日起3个月内，凭居民户口簿（居住证）及《出生医学证》办理缴费参保手续，享受自出生之日起的基本医疗保险待遇；出生3个月后办理缴费参保的，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。新生儿监护人到县医保局即可办理参保信息录入，实行登记、缴费、审核、录入一步到位。五是落实异地就医直接结算。我县与省外医疗机构联网，异地就业、转诊人员跨省异地就医时，只需向就医地医疗机构支付个人承担费用，其他费用由县医保局与医疗机构结算。职工医保参保人员办理转诊时取消转诊纸质材料，直接在县一院、二院、中医院三家公立医院网上备案即可完成转诊。六是整合城镇职工和城乡居民医保信息系统。2019年12月31日前，将我县现有城乡居民医保信息系统并入城镇职工医保信息系统，完成全县城镇职工和城乡居民医保信息系统整合工作

，2020年1月1日新系统投入运行。

（二）构建基本医保、大病保险、医疗救助等三重医疗保障体系。一是1-12月份全县参保人员医疗总费用13亿元，基本医保基金支付金额7.5亿元，政策内住院费用补偿比76.38%，超过省政策内住院费用补偿比75%目标要求。二是1-12月大病保险已补偿27055人次，支出8140.66万元，合规费用报销比例62.81%，超过省60%目标要求。三是医疗救助直接救助88762次，直接救助金额4056.04万元。

（三）深入推进打击“欺诈骗保”活动。一是对全县县、乡、村及民营定点医疗机构实行全方位、全时段、全过程检查。根据医共体单位分成3个检查组，实行责任包保制，每名工作人员包保2-3个定点医疗机构，监管细化到人，层层压实责任。开展病历专家评审和医保数据指标周情监测，加强对重点医疗机构的动态监控。推进实施在民营医疗机构安装智能监控系统试点。运用互联网、大数据与视频监控等技术手段，提升医保实时监控和智能审核水平。进一步完善机制，引入第三方参与基金监管。5月下旬抽调保险公司专业审核人员9名成立3个稽核办，分别进驻三家县级医院开展稽核工作，截至目前，通过综合监管我县共查处违规行为176起（含省、市医保局飞行检查移交问题），暂停医保结算医药机构10家，解除协议医药机构1家，追回医保基金1763.92万元。

三、下步主要工作

（一）扎实推进医疗保障扶贫三年行动。一是统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，强化重大疾病人群的数据监控，对大病贫困家庭和贫困边缘人口开展个性化帮扶。二是加强医疗保障扶贫工作督导检查，着力解决“两不愁三保障”中医疗保障薄弱环节，落实健康脱贫综合医疗保障负面清单，持续关注大病、重病患者，每月定期筛查基本医保补偿金额1万元上患者，做好跟踪服务工作，确保医保各项惠民政策落到实处，用好人民群众“救命钱”。 三是进一步宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。

（二）全力做好医疗保障管理服务工作。一是健全完善医保医师制度。将医保医师履行服务协议的情况纳入诚信管理，并与卫健部门医师执业注册信息库共享信息，纳入失信联合惩戒。二是进一步简化异地就医转诊手续办理。拓宽异地就医转诊渠道，让信息“多跑路”，群众“少跑腿”，将便利实惠真正传递到群众身边。

（三）多措并举促医保基金监管提质增效。一是持续推进“打击欺诈骗保”活动。继续深入开展“打击欺诈骗保”活动，通过不间断开展督查暗访，运用智能监控手段、落实监督举报奖励机制、引入第三方监管等措施，打好医保基金监管“组合拳”，对定点医药机构违规违法行为严厉打击“不手软”，始终保持“打击欺诈骗保”高压态势。二是加强运行监测，提升基金使用效率和水平。县医保局将加强病人流向县外的监测监控工作，要求县乡医疗卫生机构遵守转诊规定，管控随意收治和随意转诊行为，落实未经转诊降低报销比例政策，运用医保基金杠杆作用，引导参保群众有序就医。三是压实工作责任，实行医保监管责任包保制。每2名工作人员负责一个乡镇（街道），开展所辖乡镇医药机构医保政策培训宣传，督查是否严格执行医保政策，是否存在违规行为，发现问题及时上报处理。四是运用数据手段，有针对性开展“飞行检查”。县医保局强化大数据运用，分析出医药机构某一时间段存在问题，有针对性实施“飞行检查”，现场核实、确定违规行为，提高监管的科学性和时效性。