蒙医保〔2023〕3号

关于2023年蒙城县基本医疗保险基金预算及管理办法的通知

县医保中心、各紧密型县域医共体集团、各协议医药机构：

  现将《2023年蒙城县基本医疗保险基金预算及管理办法(预通知)》印发给你们，请认真学习，遵照执行。

蒙城县医疗保障局                      

 2023年3月31日

2023年蒙城县基本医疗保险基金预算及管理办法(预通知)

为进一步深化医药卫生体制改革，积极构建优质高效整合型医疗卫生服务体系，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求，推进紧密型医共体集团建设，充分发挥基本医疗保险基金在县域医共体改革中的杠杆作用，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）文件、亳州市医疗保障局、财政局和税务局《关于印发亳州市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施办法的通知》（亳医保﹝2021﹞14号）等文件规定，结合我县实际，制定本办法。

一、基本原则

基本医疗保险基金对县域医共体集团实行按人头总额预付管理，基金包干管理遵循以下基本原则：

1．总额预付，及时结算。

2．结余留用，合理超支分担。

3．分期预拨，定期考核。

4．积极推进，平稳过渡。

二、基金预算

（一）城乡居民基本医疗保险基金预算（以下简称“居民医保基金”）

截止到2023年2月底，蒙城县参保人口118.15/人，筹资标准为990元/人（个人缴费350元，财政补助640元），应筹集基金总额116968.5万元。居民医保基金分配如下：

（1）预留风险基金：按当年新增筹资部分的10%预留风险基金，预算预留资金278万元；

（2）市级应急金：按当年基金收入预留5%资金，由市级统筹作为应急金使用，与各县区基金运行质量等考核结果挂钩，预算资金5848.4万元；

（3）大病保险基金：依据市文件规定，基金结余不足的，大病保险资金从当年筹资中解决，2023年大病保险基金按人均100元筹资，预算资金11815万元；

（4）医共体按人头分配基金：医保总筹资基金扣除风险基金、5%市级应急金、大病保险基金后，按参保人头分配到医共体集团基金为99027.1万元;其中：未预算单位及预算调整预留1800万元，签约服务费和“4+7”集采药品结余补偿资金预留1400万元，县外就医补偿医保基金预留29250万元，民营医院预留4630万元，综合门诊部及双通道药店预留1817万元，公立医院预分配60130.1万元。

（二）城镇职工基本医疗保险基金预算（以下简称“职工医保基金”）

按照“以收定支、预算管理、总额控制、结余奖励留用”的原则，根据2020年-2022年职工医保基金运行情况，从2023年起，对县级三家公立医院、城关社区和部分综合门诊部的职工住院和门诊慢特病进行总额预算；其他定点医药机构暂不纳入总额预算，按照经审核后的实际补偿金额进行结算。门诊慢特病预算总额为1594.4万元，住院预算总额为4214万元。

（三）体内预算。

（1）各医共体集团成员单位要根据预算总额和各科室前三年度医疗费用实际补偿情况，制定单位内部预算，并报医共体集团牵头医院备案（包含村卫生室）。

（2）各定点医药机构要加强预算管理，制定预算执行考核方案，按月考核，与每月的绩效奖金挂钩。

三、基金预付

实行按季度预拨，每季度前10个工作日内，县医保中心按预算标准将医保基金拨付医共体集团牵头单位专用账户；牵头医院在基金到账10个工作日内按定点医疗机构预算标准预拨给成员单位；民营医院、社区和综合门诊部不纳入预拨范围。

四、基金结算

1、医共体集团内部结算。由医共体集团牵头单位按月对参保人员在医共体集团内各级医疗机构所发生的医药补偿费用进行审核后及时结算。

2、医共体集团之外的其他定点医药机构收治的参保人员的医药费用结算。由县医保中心采取“定期会审”的方式审核医药费用的合理性，补偿费用从医共体按人头分配基金中结算。

3、参保人员县外就诊费用结算。由县医保中心审核参保人员县外就诊的医药费用，补偿资金从医共体按人头分配基金中结算。

五、预算调整

1、新增的定点医药机构、经审批开展的新技术所增加基金支出，由县医保中心会同医共体集团牵头单位审核后，合规的基金支出从5%市级应急金中给予适当调整预算。

2、严把住院指症，控制住院率，所增加的门诊基金支出，由县医保中心会同医共体集团牵头单位审核后，合规的基金支出从5%市级应急金中给予适当调整预算

3、紧密型医共体集团下沉医疗资源，扶持成员单位提升服务能力所增加的基金支出，报县医保中心审核后，合规的基金支出从5%市级应急金中给予适当调整预算。

4、各定点医疗机构按照上级安排进行医保基金管理试点或在工作中创新医保管理方式（如医防融合试点），报县医保中心审核后，从5%市级应急金中给予适当追加预算。

5、各医共体集团牵头医院开展的报补卷宗审核、内控检查和交叉互查中扣减的医保违规基金，全部上缴到县医保基金专户，年底结算时作为预算追加，用于医共体集团成员单位医保基金支出。

6、5%市级应急金扣除预算调整后，县医保局根据市医保局考核结果进行分配。

六、结余留用，合理超支分担

1、各定点医药机构年度居民医保基金预算执行率需达90%以上，如果结余，结余部分全部由定点医药机构留用，第二年预算不减少；如果超支的，经县医保中心会同医共体集团牵头单位进行审核，合理的适当增加第二年预算，不合理的核减第二年预算。

2、年度居民医保基金预留资金如果结余，由医共体集团成员单位合理分配、自主使用，分配份额与县乡村医疗卫生机构绩效考核挂钩。原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准，由牵头医院考核后直接拨付到医共体集团内各医疗卫生机构。

3、年度职工医保基金如果结余，经年度考核后，达到优秀等次的给予结余奖励，未达到的不予结余奖励；超支由定点医药机构承担。

七、基金监管与审计

医共体集团牵头医院负责成员单位医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好清退医药机构和县域外转诊病人费用结算，制定县、乡医疗卫生机构转诊病种目录，严格执行医保政策，推进按病种付费等支付方式改革，防控欺诈骗保行为，控制医疗费用不合理的增长，严格审核补偿卷宗，核减不合规费用；严禁低标准住院、检查式住院、分解住院，严禁推诿病人、拒收病人、能够收治的病人外转，严禁诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员的身份证（社保卡）住院，一经查实将按定点医药机构服务协议上限处理，并按“一岗双责”追究相关责任人员的责任。  

县医保中心要严格执行医保基金管理制度，加强对医共体集团及各定点医药机构医保基金使用情况监督，严厉打击欺诈骗保，控制医疗费用不合理增长；建立医保基金风险预警机制，分析基金运行情况，加强研判基金收支和保障能力趋势的分析，有效规避基金风险；在检查督查中发现问题，及时查处，核减违规资金。

 八、其他

     按照市医保局安排，2023年7月将实施区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革，对本次预算有所影响，预算将根据市医保局文件和实际情况进行调整，文件将另行通知。

附件1: 2023年蒙城县定点医药机构基本医疗保险基金预算统计表

附件2: 2023年蒙城县城关社区和综合门诊部基本医疗保险基金预算统计表