根据要求，现将蒙城县医疗保障局2022年工作总结及2023年工作谋划报告如下：

一、2022年工作总结。

2022年，蒙城县医疗保障局坚持党建引领，倾力服务群众，不断提升能力作风，优化医疗保障管理服务，强化医保基金监管，重拳出击打击欺诈骗保，管好、用好老百姓的“救命钱”，着力解决群众关心关切的难点、痛点、堵点问题，让人民群众真正享受到医保政策带来的便利与实惠。

（一）重点工作及主要成效。

1、大力实施全民参保计划，进一步扩大社会保险覆盖范围。一是完成2022年度个人参保缴费，确保参保率在96%以上。截止目前2022年度个人参保人数122.9万人，我县常住人口110.2万人，参保率达116.98%。二是落实特困人员医疗救助政策，确保参保资金拨付到基金专户。目前资助参保 42975人，1206.184万元，完成率100%。三是完成2022年重复参保缴费人员退费工作。9月22日落实退费人员2430人，退费金额71.028万元。制定印发《蒙城县人民政府办公室关于做好2023年城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》(蒙政办秘〔2022〕41号)，10月召开2023年城乡居民医保征缴工作部署会，截止目前参保116万人。

2、大病保险年度支出率在80%，进一步减轻大病患者的负担。一是测算大病保险年度资金指标；公开招标商保公司承办大病保险业务。3月测算大病保险资金：参保人口计划123万人，人均90元，需要资金11070万元；3月25日大病保险服务项目公开招标成功，人保财险安徽省分公司中标。二是拟定大病保险承办服务合同，并与保险公司签订承办合同，宣传大病保险政策。4月5日与人保财险安徽省分公司签订了大病保险合同，利用广播、图版、条幅，印制4万份彩页进行医保政策宣传。截止6月底大病保险资金支出达57.55%；9月底大病保险资金支出达94.62%；11月底大病保险资金支出达115.97%。

3、落实医疗救助托底保障政策，资助困难人员参保，实施医疗救助，减轻困难人员负担。一是落实特困、低保和监测人员参保。资助参保 42975人，1206.184万元，完成率100%； 其中：五保6706人，214.592万元；低保34274人，959.672万元；监测户1995人，31.92万元。二是审核拨付困难人员网上申请医疗救助，1-11月审核拨付困难人员网上申请医疗救助199人次，救助资金230.58万元；1-11月医疗救助资金支出7111.93万元，支出率95.83%。

4、加强医保基金监管。一是指导医疗机构开展自查自纠，全县共有40家医疗机构主动退回违规医保资金44.06万元。二是对市局移交智能审核数据进行检查处理，核实认定68家次医疗机构存在违规问题，追回扣减违规金额319.57万元，同时对违规医保医师予以扣分处理。对违反规定销售“一退两抗”药品的41家定点药店追回扣减违规基金6.18万元。三是配合市医保局开展飞行检查。对县一院、二院、中医院、达康血液透析中心四家医疗机构进行现场检查，发现存在违规收费、过度诊疗等违规行为，共计追回扣减违规医保基金1242.73万元。四是到年底共受理举报投诉5起及上级移交线索案件4起，根据举报线索，查处违规医疗机构7家，个人违规2起，追回违规医保基金16万元，暂停医保结算关系2家，发放举报奖励2起,共1000元。五是日常监督检查。查处存在违规使用医保基金的各级各类医疗机构44家次，追回扣减违规基金160.17万元。本年度共查处209起医保违规问题，追回扣减违规医保基金1794.75万元，暂停医疗机构2家。

5、完善基本医保、大病保险、医疗救助保障制度，助推乡村振兴。建立数据监测动态预警机制，每月定期对所有城乡居民个人自付1万以上的医疗费用信息进行筛查，人员信息及时推送民政、乡村振兴等部门。2022年以来，已累计推送21856条医疗开支自付1万元以上信息。

（二）特色亮点。

1、扎实开展“牵手行动”。不断提升干部能力作风，规范服务窗口建设，简化经办流程，拓宽服务渠道，落实一次性告知制、首问负责制。紧紧牵住群众的手，不解决问题绝不松手。对待来信来访群众实行谁接待、谁转交、谁落实，跟踪督办，一抓到底，倾力化解群众“急难愁盼”问题。紧紧牵住企业的手，为企业排忧解难。全县各类中小微企业、以单位方式参保的企业，自2022年8月份起缓缴3个月的单位缴费，缓缴期间免收滞纳金，不影响参保职工医疗报销待遇。

2、医保政策送入千家万户。不断拓宽宣传渠道，组织业务经办人员走进录音棚，用通俗易懂、生动形象的问答形式录制医保条例，用接地气、服水土的方式讲解，把医保政策送到群众家门口、心坎里。2022年7月，组织业务骨干赴全县各村（社区）文化大礼堂，医保政策宣讲进基层活动。把征缴、报销、慢性病证办理等政策文件转化成通俗易懂的语言，用生动鲜活的报补案例给他们留下深刻印象。宣讲活动覆盖17个乡镇293个村，受益群众2万余人次，取得良好效果。   

（三）存在问题。

1、人员力量不足。县医疗保障局目前行政编制8名，在编在岗5名。下设医疗保障综合管理服务中心（县医保中心），现有编制人员29名。2022年，按照要求成立蒙城县医保基金安全监管中心，编制9名，所需人员从医疗保障综合管理服务中心内部划转。监管力量、经办服务力量不足的情况难以缓解。

2、医保基金监管形势严峻。医保基金支出居高不下，基金监管形势严峻。部分定点医药机构行业自律意识较为薄弱，存在过度医疗、欺诈骗保行为。

二、2023年工作谋划

（一）推进医保民生工程提质增效。一是继续实施全民参保计划，一季度完成2023年筹资缴费任务，确保参保率在96%以上，实现应保尽保。二是稳定大病保险年度支出率，进一步减轻大病患者负担。一季度测算大病保险年度资金指标；与商保公司签订承办大病保险业务。三是落实医疗救助托底保障政策，落实特困、低保和监测人员参保，审核拨付困难人员网上申请医疗救助，宣传医疗救助政策。一季度开展医保“春暖行动”，组织工作人员赴各乡镇开展医保政策宣讲。

（二）系紧医保基金“钱袋子”。一是完善基金支出预警机制。县医保局对各定点医疗机构特别是三家医共体牵头单位每月实施指导性基金支付定额预算，定期对各定点医疗机构定额预算基金支出情况进行预警提示。二是严控“三费”过快上涨。“药品费、材料费、检查费”是医疗费用的主要构成部分，控制“三费”不合理增长，对过度治疗、过度检查和使用高价值耗材起到有效控制作用。医保中心每月分析“三费”变动情况，控制不合理增长，降低患者医疗费用，减少医保基金不合理支出。三是实行季度大数据筛查。通过第三方，对医疗机构运行数据分析，筛查存在医保违规问题，落实协议管理，追回违规医保基金，督促问题整改。对整改不到位的，依法依规顶格处理。四是强化依法监管。对检查抽查中发现定点医疗机构欺诈骗保问题的，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议。

（三）践行“便民优企业”服务理念。坚持人民至上理念，持续改进工作作风。一是进一步完善医疗保障经办服务网络建设，强化三级阵地建设（县级医保经办机构、乡镇医保办、村医保站）。二是坚持全面落实公共服务清单，实行医保系统一站式结算，一窗口通办，严格执行28项服务事项清单，及时有效满足参保群众和参保企业的医保需求。三是完善投诉建议问题处理流程，抓好矛盾纠纷的排查和调查处理，对发现的苗头性、倾向性、潜在性的问题，及时提醒、制止、整改，为医保事业健康发展营造良好环境。

蒙城县医疗保障局

2023年1月5日