亳州市职工医保门诊共济政策解读

     2022 年 7月1日起，调整职工个人账户资金划拨结构和划拨比例（即：单位缴费部分全部计入统筹基金，不再按比例划归个人账户），扩大医保统筹基金共济功能，实施职工普通门诊报销政策。

     一、统一职工个人账户管理

（一）个人账户划入。2022 年 7月1日起， 参保的在职职工（包括机关、企事业单位和灵活就业人员等）按照个人缴费基数的2%划入个人账户， 参保退休职工，统一按 70 元/月的标准划入个人账户。  

（二）个人账户支付。纳入个人账户支付范围包括药品费用、医疗服务费用、医用耗材费用、医疗机械费用、医保报销后应由个人承担的医疗费用、以及应由职工个人缴纳的职工大病保险费。

（三）个人账户关联。职工个人账户可以关联职工本人的配偶、父母、子女（以下简称关联人），关联人须为职工参保地的基本医疗保险参保人员。关联后，关联人可以使用职工的个人账户资金支付政策范围内的费用（关联流程：登录皖事通“安徽医保公共服务”，个人账户共济绑定）。随着医保省级统筹和医保信息化建设工作进度，逐步扩大到异地参保人员。  

二、统一职工医保门诊报销政策

（一）报销起付线

报销起付标准统一为800元，起付线年度内计算一次，累计计算。当次就诊可报销费用不足起付线800元，按照当次就诊可报销费用扣除起付线，当年度累计扣满800元起付线后，不再扣除起付线（2022年自7月1日开始计算起付线）。

（二） 报销比例

报销比例按医疗机构级别分别为：

1、一级医疗机构：在职报销60%  退休报销65%

2、二级医疗机构：在职报销55%  退休报销60%

3、三级医疗机构：在职报销50%  退休报销55%

（三）报销限额

职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

三、统一职工医保门诊费用报销范围

（一）纳入职工医保报销的普通门诊费用

职工在市内一级及以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，以及已经办理异地安置或异地长期居住或长期驻外工作医保备案的职工在异地发生的政策范围内普通门诊费用。

在未定级医药机构（如村卫生室、服务站、大药房等）发生的普通门诊费用不享受报销政策。

   （二）、不纳入职工医保报销的普通门诊费用

1、在职职工停止缴费或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用。

2、职工住院期间发生门诊费用。

3、已纳入职工医保住院、门诊特慢病等支付范围的门诊费用。

4、经职工医保住院、门诊特慢病等支付后剩余个人自付的门诊费用。

5、其他不符合规定的医疗费用。