“十四五”期间，蒙城县医疗保障事业将坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持改革创新、适度保障、权利与义务相结合、互助共济、统筹协调的基本原则，实现基本制度逐步定型、体制机制更加完备、基本保障稳固可靠、基金运行安全有效、管理服务高效便捷，覆盖城乡居民的、可持续的医疗保障制度。

一、基本医疗保险制度体系

（一）完善医保基层体制建设。努力健全纵向连动“市、县（区）、乡（镇）、村（居）”的四级医保经办服务平台建设工作，把网格化监管工作与监管能力建设、诚信体系建设等工作有机结合，实现医保网格化管理全覆盖的优势，形成“上下贯通、无缝衔接”的医保网格化管理服务体系和服务管理高效、运行机制规范、社会共享共治的局面。

（二）推进医养结合试点，建立长期护理保险制度；改革职工医保个人账户，完善职工医保门诊保障机制。

二、医疗保障脱贫攻坚

（三）抓好医保扶贫工作。坚持量力而行、尽力而为的原则和保基本的标准，聚焦“两不愁、三保障”的目标，不得超范围全额免除贫困人口缴费义务，不得超标准简单搞自付封顶或“零自付”，不得因提高贫困人口报销比例影响其他群众看病报销。

三、医疗服务制度体系

（四）完善医保目录管理。按照省、市统一部署，认真落实省医保药品目录动态调整要求，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，及时把人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等按省规定纳入医保。按省局、市局要求调整完善医疗服务项目目录。

（五）规范医保协议管理。按省、市统一的协议文本，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。建立医保费用和医疗质量双控机制，强化协议管理的激励和约束功能，科学制定监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。

（六）完善医保医师制度。按照客观公正，便于操作的原则，完善医保医师制度，细化量化考核指标，认真组织对医保医师服务行为的考核评价工作。

（七）继续深化医保支付方式改革。结合基金预算管理，建立科学合理医保支付方式，建立以Drgs（按疾病诊断相关分组付费）付费为主，其他方式为补充的支付方式。通过医保协议管理，强化风险分担机制、激励约束机制、质量评价机制，激发公立医疗机构主动控制成本的内生动力。

四、医药价格制度和招标采购体系

（八）健全完善医药价格和招采工作。建立科学合理的补偿机制，加快建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制，通过规范诊疗行为，降低药品、医用耗材等费用腾出空间，优化调整医疗服务价格，进一步完善药品价格形成机制，强化价格、医保、采购等政策的衔接，坚持分类管理，实行不同的价格管理方式。

五、医疗保险基金监管体系

（九）完善监管保障体系。以国家医保基金监管方式创新试点为抓手，建立多层次检查制度，推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常巡查、专项检查、异地检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度。构建部门联动监管机制，加强与卫健、公安、市场监管等部门协作，建立健全联合行动“一案多查、一案多处、一案多移”工作机制,实现甚金监管全链条无缝衔接。

（十）强化监管队伍建设。实行基金监管队伍全员培训，提升监管能力和水平。组建以医学、财务、信息技术为主的第三方专业队伍，遴选临床医师组成飞行检查专家队伍，选聘人大代表、政协委员、县直部门代表组成社会监督员队伍，充分发挥其在加强基金监管、打击欺诈骗保工作中的作用，形成信息支持、专业支撑、社会参与的良好监督局面。

（十一）完善智能监控体系建设。加强智慧医保体系建设，完善智能监控体系，着重建设事前预防事中自律体系；把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，让欺诈行为无处隐藏。加强中心端建设，升级改造规则库，全面梳理现行监控规则，总结提炼新的监控规则。

（十二）推进医保诚信管理体系建设。将医保监管对象延伸至医保服务医生，重点监控医生过度医疗和套取骗取医保基金的行为；将医保监管对象延伸至参保单位，制止利用虚假劳务合同套取医保待遇的现象；将医保监管延伸至参保个人，遏制个人医保账户套现和骗取医疗待遇的现象。健全对医疗机构、零售药店、医务人员和参保人员常态化的监管机制，实施医保诚信“黑名单”制度，着力打造多层次、全方位、立体式的医保诚信管理体系。

六、医疗保障信息化与智能支撑体系建设

（十三）积极推进信息化建设。严格执行国家制定的业务标准规范，围绕“大服务、大经办、大协作、大治理、大协作、大数据、大支撑”总体建设思路，加强基金运行监测分析，加强对大数据的应用，建立起大数据分析系统，实行从医保征缴到结算的全过程的智能分析系统。推进医保控费系统建设，完善交换系统与决策系统建设，实现省、市、县、乡、村及定点医药机构网络系统互联互通，最终建成数据共享、交互协同的一体化的“智慧医保”信息网络体系。同时，确保数据安全，加强健康和疾病数据管理，与商业保险公司、信息网络公司合作中签订保密协议。

七、医疗保障队伍和能力建设

（十四）积极推进窗口服务“综合柜员制”改革。继续做好医保系统“一窗式”综合窗口建设，打破按部门设置窗口的传统服务模式，继续打造窗口综合接件、内部高效流转、办结线上反馈的现代经办模式，将医保服务向互联网、移动端、自动终端等延伸，推行网上预约、网上预审、网上经办、网上缴费等服务。

（十五）深入推进医保领域“放管服”改革。抓好异地就医直接结算，对拟赴就医地工作的两类人员，备案由事前审查制改为承诺补充制；加快推广电话、网络、APP等多种备案方式；加强与相关部门的协同，集中办理备案。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地智能监控和协议管范围。大力推进互联网、人工智能等先进技术与医保系统的有机结合，进一步创新改进服务方式，简化优化服务经办流程，为参保单位和群众提供更加清晰明了、方便快捷、智能多样的医保服务，不断提升服务水平和群众满意度。