2021年工作总结和2022年工作计划

（蒙城县医疗保障局）

2021年12月8日

蒙城县医保局在县委县政府的坚强领导和上级医保部门的正确指导下，贯彻落实国家和省市关于医保管理体制改革相关政策要求，充分发挥党组领导核心作用，建立完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，巩固提升基本医疗保险保障水平，提高大病保险保障能力，巩固脱贫攻坚成效和乡村振兴有效衔接，织牢织密全民基本医疗保障网，在经济发展中逐步提高人民群众医疗保障水平。现将医保局2021年工作总结和2022年工作计划汇报如下：

一、2021年工作总结

（一）以学促进，落实管党治党政治责任。一是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。认真学习党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神及《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》、习近平《论中国共产党历史》、《中国共产党简史》、《毛泽东邓小平江泽民胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》、《中华人民共和国简史》、《改革开放简史》、《社会主义发展简史》等书籍，自觉增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”。二是抓好党员干部思想政治教育。认真制定2021年党组中心组理论学习计划，开展中心组理论学习25次。利用每周一早会时间，集中收看国家重大决策部署和重要会议活动等新闻，做到与时俱进，锻造党员干部忠诚品质。三是坚持把落实全面从严治党主体责任情况同医保工作同研究、同部署、同落实、同考核。在医疗保障工作中，坚持和加强党的全面领导，坚决落实习近平总书记系列重要讲话精神，在医保领域坚决打击欺诈骗保，维护基金安全。四是扎实推进党建工作常态化。以抓好“三会一课”的落实为抓手，按照保质保量开好支会议，党小组会议、党员大会，落实党员讲微党课，党员结合自身工作进行交流讨论，结合安徽干部教育在线学习、“学习强国”APP、党报党刊等媒介，抓好个人学习。五是认真研究部署党风廉政建设工作。扎实开展新一轮深化“三个以案”警示教育。活动开展以来，党组成员、普通党员紧密联系自身实际，针对存在问题制定四清单，共检视问题6个，其他党员干部34人共检视问题35个，已全部完成整改。进一步强化大局意识、担当意识和权责意识。六是加大对重大节假日期间的监督检查力度。1月8日党组集中学习、各党小组节日常组织学习中央八项规定精神，在传统节假日前，通报违反中央八项规定典型案例3次。七是建立廉政档案。领导干部4名及党员干部31名均建立党员廉政档案，如实上报个人事项。上报婚丧嫁娶等个人重大事项报告3次。八是参加省市县主管部门和我县司法部门的执法培训4次，不断推动党员领导干部规范用权、廉洁履职。九是认真开展主体责任谈话。今年（1-11月）开展廉政谈话147次（含党组书记集中谈话3次），党组书记与分管领导谈话13次，分管领导与业务人员谈话37次，覆盖率达100%。

(二)以案示警，落实从严正风肃纪责任。持续推进廉政文化教育，更新廉政文化长廊，坚持与时俱进，及时普及习近平总书记2021年度最新讲话精神。利用周一早会党组书记进行廉政教育9次、支部书记讲党课1次、每月讲一次微党课11次、观看警示教育片11次、清明节悼念革命烈士、观看红色电影3场，全体人员讲红色故事、讲抗日故事、讲抗美援朝故事、讲党史讲社会发展史、建党100周年系列活动等形式，开展党员理想信念、党性党风党纪教育，强化廉政意识。

（三）医保待遇保障有“力”。2021年，全县参保127.72余万人，参保率107%，医疗总费用14.67亿元，政策范围内住院费用8.18亿元，政策内住院费用补偿比75.4%，超过省政策内住院费用补偿比75%的目标要求。参加城乡居民基本医保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围，大病保险待遇享受4.84万人次，起付线以上合规费用1.82亿元，大病保险基金支付金额1.13亿元，合规费用报销比例61.9%，超过省60%的目标要求。

（四）经办服务便民给“力”。医保服务窗口入驻城南政务服务中心，加强医保服务窗口规范化建设，聚焦便民利民，缩短县外非即时补偿卷宗审核周期。提升基层镇村医保服务能力，贫困人口“351”“180”待遇“一站式”结算。

（五）行风建设措施得“力”。1.经办窗口标准化。全面落实“六统一”（覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、两定机构统一、医保目录统一、基金管理统一）、“四最”（服务质量最优、提供材料最少、办事时限最短、办事流程最简）要求，开展“好差评”管理，实现医疗保障经办政务服务事项、评价对象全覆盖。2.经办服务规范化。强化“放管服”改革，实现“一门、一窗、一网”通办。公开28项政务服务事项清单及办事指南，医保报补“一站式”结算，实现与长三角地区住院、门诊费用直接结算“全覆盖”。

（五）医保基金监管用“力”。一是全面核查市级监督检查反馈问题193条问题线索，追回违规基金461.76万元，约谈47家定点医疗机构负责人，停4家民营医院（新蒙、南华、中山，博大医院）医保结算关系。193个问题全面整改，实现问题清零。

二是持续开展对医疗机构的监督检查。通过调取医疗机构的结算数据进行大数据筛查，发现部分医疗机构存在医保违规问题，查处追回25家医疗机构违规医保基金62.10万元。三是市局移交疑似数据的检查处理。通过智能审核系统筛查出17家医疗机构的疑似违规数据，经复核，核实认定15家医疗机构存在违规问题，追回违规基金156.2万元。四是配合省、市医保局开展飞行检查。分别蒙城中西医结合医院、第二人民医院追回违规医保基金134.46万元、889.138822万元。截止到目前，一年来通过督查检查、医疗机构自查、飞行检查、数据筛查、审计审查、交叉互查等举措共查处违规行为265起，追回违规基金2546.71万元，涉及医疗机构261家次，药店3家，个人1起，暂停4家医疗机构，3家药店。

二、存在的困难和问题。

一是思想政治理论还有弱项，党风廉政对照政治建设要求还有差距。二是创新精神不够强，对群众的新期待，解决的办法不多，处理问题方法不多不够灵活。三是人员力量不强，受限于编制、机构少，工作分工精细化不够。医疗机构存在“逐利”现象，注重科室福利，住院率高，基金监管难度加大。

三、2022年工作计划

（一）抓实党员干部思想引领。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持党史学习教育不放松。坚持围绕中心服务大局，以落实“三会一课”为主抓手，做好党员经常性思想教育，开展好主题党日活动，坚持开展好党员政治生日活动，不断提升党员政治意识，强化党性观念，增强党员同志的荣誉感自豪感归属感，发挥党支部的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

（二）落实综合医疗保障政策。一是做好2022年城乡居民医疗保险费征缴工作。运用各种媒介宣传筹资政策和意义，积极协调税务、民政、扶贫、残联、卫健、工会、农组办等相关部门参与征缴工作，主动与各乡镇政府对接，指导好信息录入比对，确保完成城乡居民医疗保险费征缴工作。二是做好基本医保、大病保险、医疗救助等政策落实。定期分析支出情况，对符合补偿政策人员及时通知提醒，确保医保政策落实到位。

（三）巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。做好医保扶贫与乡村振兴有效衔接。确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医保保障功能。基本医保全面实行公平普惠政策，所有参保的城乡居民（含特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口），享受全市统一的基本医保待遇。提高大病保险保障能力。实行全市统一的居民大病保险政策，大病保险起付线调整至上年全省居民人均可支配收入的50%左右，自2022年1月1日起，起付线调整至12000元。大病保险分段报销，最低合规费用段支付比例稳定在60%左右。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、不设封顶线。夯实医疗救助托底保障。一个年度内，在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。

（四）多举措维护医保基金安全运行。一是建立多层次检查制度，推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度。构建部门联动监管机制，加强与卫健、公安、市场监管等部门协作，建立健全联合行动“一案多查、一案多处、一案多移”工作机制。二是强化监管队伍建设。实行基金监管队伍全员培训，组建以医学、财务、信息技术为主的第三方专业队伍，遴选临床医师组成飞行检查专家队伍，选聘人大代表、政协委员、县直部门代表组成社会监督员队伍，充分发挥其在加强基金监管、打击欺诈骗保工作中的作用，形成信息支持、专业支撑、社会参与的良好监督局面。三是完善智能监控体系建设。加强智慧医保体系建设，完善智能监控体系，着重建设事前预防事中自律体系；把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，让欺诈行为无处隐藏。加强中心端建设，升级改造规则库，全面梳理现行监控规则，总结提炼新的监控规则。