蒙城县医疗保障局2020年工作总结和2021年工作计划

2021年1月

一、2020年工作总结

1、把政治建设摆在首位，锻造忠诚政治底色。一是充分发挥党建工作引领和带动效应。按时高标准严要求开展“三会一课”，严格落实领导干部过双重组织生活制度，抓好经常性党员思想教育和谈心谈话。集中主要精力组织党员干部直面急难险重任务，充分发挥先锋模范作用。积极创建“五星基层党组织”，激发党员干部干事创业热情，提升为民服务本领。利用主题党日活动，多次组织党员赴包保社区和帮扶户家中走访，为群众解决实际问题。二是严格落实党组意识形态工作责任制。规范开展党组理论学习中心组学习研讨，加强学习型党组织建设，加强各类意识形态阵地管理。把意识形态工作纳入2020年局党组工作要点，每半年向上级党委报告一次意识形态工作情况。定期分析研判意识形态领域问题，妥善处理医保领域网络舆情，牢牢把握意识形态工作主动权。三是扎实有序开展好深化“三个以案”警示教育。组织党员干部深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。以微党课为载体，用身边事教育身边人，引导党员干部强化责任担当。集中观看本行业本领域警示教育片《医保基金监管警示录》。领导班子、班子成员结合巡视巡察反馈问题建立“四清单”，在整改落实过程中做到举一反三，推动各项工作顺利开展。

2、重拳出击打击欺诈骗保，管好、用好老百姓的“救命钱”。一是扎实开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，营造良好氛围。二是建齐配强专业基金督查队伍，确保规范执法。三是做好2020年定点医药机构协议签订工作，为规范医药机构行为提供依据。四是对定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项治理。现场检查规范医疗服务行为情况、医疗服务收费情况、就医患者身份审核情况、医保补偿政策落实情况等。

3、严格落实健康扶贫政策，五个“到位”助力脱贫攻坚。一是贫困人口参保数据比对到位。对各乡镇上报数据与县扶贫系统贫困人口数据进行比对，79711名建档立卡贫困人口全部参保。同时加强对重大疾病人群的数据监控，研究个性化帮扶措施。二是三类人群全覆盖走访到位。针对全县17个乡镇因病致贫未脱贫户、脱贫监测户、边缘户“三个堡垒”人群实施全覆盖走访。针对摸排出的全县723名严重精神障碍贫困群众“购药远、购药不便”问题，试点“小药柜”服务模式，由蒙城脑康医院医生开具用药处方，药品配送公司配送到村室，村室人员专人负责管理，保障用药。三是慢性病症简化程序办理到位。进一步简化贫困人口慢性病证办理程序，通过个人申请、医保报销系统筛查、基层医疗机构筛查等多种方式发现疑似患者，5月和8月先后两次开展集中鉴定，共计鉴定6202人次。发慢性病证5230人，发不符合告知书975人。四是医保福利政策享受到位。截至9月30日，全县贫困人口享受综合医保政策217516人次，医疗费用17127.96万元，综合补偿15138.1万元，综合补偿比88.4%。其中：医保补偿11673.35万元，大病保险补偿1268.17万元，医疗救助补偿1507万元，“351”政府兜底补偿242.18万元，慢性病“180”补偿447.4万元，村卫生室慢病“180”补偿5752人次，补偿额13.2万元。五是医保政策宣传解释到位。持续印制发放医保宣传手册，通过村村通广播播放《医保政策问答》，定点药店播放医保政策宣传音频“小喇叭”，进村入户，一对一的向群众做好政策宣传解释工作，大力宣传推广医保电子凭证，对其激活和使用进行详细讲解，提升参保贫困人口使用医保电子凭证的积极性。

4、创新“三进”工作法，打赢疫情防控阻击战。春节期间，医保局党员干部24小时轮班值守，随时应对突发状况。一是进医院。深入县级医院、乡镇卫生院实地查看医保系统报补情况，将省医保局临时增加的“新型肺炎治疗新增药品”和“新型肺炎治疗新增项目”及时维护到医保系统，指导各定点医疗机构做好临时纳入报销范围的药品和医疗服务项目的维护对照工作。二是进药店。对疫情防控所需医用物品价格执行情况开展监督检查。指导药店在疫情防控期间做好场所消毒工作，对购药人员进行体温测量，发现发热人员立即报告县医保局，查看药店在疫情防控期间是否落实下架、禁售治疗发热、咳嗽类药品。三是进社区。组织医保局党支部党员积极参与社区疫情防控工作，设置宣传台，印发宣传单，播报疫情防控广播，提醒过往人员佩戴口罩，宣传防控知识和防控措施。

5、坚持全面从严治党，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。一是主动接受纪检组监督。主动邀请县纪委监委派驻纪检监察组列席党组会议，对党组研究“三重一大”事项进行监督指导，并参与现场鉴定定点医疗机构协议签订、医疗机构定点等重点工作。二是全力配合县委第三巡察组第十一轮巡察工作。2019年10月12日至11月15日，县委第三巡察组开展对我局常专结合巡察。2020年3月26日，巡察组向我局反馈常规巡察四个方面15个问题、脱贫攻坚专项巡察四个方面7个问题。目前巡察反馈问题已全部整改完成。三是抓实党风廉政建设。做到党风廉政建设与医保工作同研究、同部署、同落实、同考核。定时组织党规党纪等内容学习、组织集中观看警示教育片。着力营造风清气正、海晏河清的政治生态。

二、存在问题。

一是人员力量不强，受限于编制、机构少，工作分工精细化不够。二是贫困人口新增慢病病种不能及时发现。三是医保、医药、医疗联动机制需要进一步加强。通过降低药品价格节省医保基金、通过提升县域内医疗服务能力减少病人外流节省医保基金等方面做的还不够。

三、工作计划

1、落实综合医疗保障政策。一是做好2021年城乡居民医疗保险费征缴工作。运用各种媒介宣传筹资政策和意义，积极协调税务、民政、扶贫、残联、卫健、工会、农组办等相关部门参与征缴工作，主动与各乡镇政府对接，指导好信息录入比对，确保完成城乡居民医疗保险费征缴工作。二是做好基本医保、大病保险、医疗救助等政策落实。定期分析支出情况，对符合补偿政策人员及时通知提醒，确保医保政策落实到位。

2、做好医疗保障扶贫工作。一是坚持量力而行、尽力而为的原则和保基本的标准，聚焦“两不愁、三保障”的目标，不得超范围全额免除贫困人口缴费义务，不超标准简单搞自付封顶或“零自付”，不得因提高贫困人口报销比例影响其他群众看病报销。二是加大贫困人口疑似慢性病排查，尤其关注新增贫困人口和一人多病群体，确保办证及时到位。

3、维护医保基金安全运行。一是建立多层次检查制度，推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度。构建部门联动监管机制，加强与卫健、公安、市场监管等部门协作，建立健全联合行动“一案多查、一案多处、一案多移”工作机制。二是强化监管队伍建设。实行基金监管队伍全员培训，组建以医学、财务、信息技术为主的第三方专业队伍，遴选临床医师组成飞行检查专家队伍，选聘人大代表、政协委员、县直部门代表组成社会监督员队伍，充分发挥其在加强基金监管、打击欺诈骗保工作中的作用，形成信息支持、专业支撑、社会参与的良好监督局面。三是完善智能监控体系建设。加强智慧医保体系建设，完善智能监控体系，着重建设事前预防事中自律体系；把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，让欺诈行为无处隐藏。加强中心端建设，升级改造规则库，全面梳理现行监控规则，总结提炼新的监控规则。

4、做实做细常态化疫情防控。指导协议药店做好场所消毒和进店人员测温、戴口罩，对治疗发热、咳嗽、感冒类药品销售实名制登记。根据政策及时调整对企业的医疗保险费企业承担部分减征工作，助力企业复工复产。

5、推进医保电子凭证激活工作。持续开展医保电子凭证激活宣传力度，抓住就医群众这个群体，协调改造金保中心端，查询各协议医疗机构医保电子凭证刷卡记录，对刷卡使用数量进行考评，倒逼县、乡、村医疗机构和协议药店基金推广激活和使用医保电子凭证。

6、推进窗口服务“综合柜员制”。继续做好医保系统“一窗式”综合窗口建设，打破按部门设置窗口的传统服务模式，继续打造窗口综合接件、内部高效流转、办结线上反馈的现代经办模式，将医保服务向互联网、移动端、自动终端等延伸，推行网上预约、网上预审、网上经办、网上缴费等服务。