一、适用范围：本指南适用于蒙城县医疗保障局开展的行政检查事项。

二、办理依据：《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》

三、受理机构：蒙城县医疗保障局

四、决定机构：蒙城县医疗保障局

五、检查事项名称：医疗保障经办机构以及定点医疗机构、定点药品经营单位等医疗保障服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保障定点医疗机构的，解除医保协议。

六、办理流程

（一）准备阶段

1、按照双随机抽查方案确定执法检查人员和检查对象。统筹安排现场检查时间，编排现场检查安排表。

2、收集相关档案资料，了解检查对象基本情况。

3、根据情况分析，制定检查方案，明确检查重点，做好人员分工。

（二）告知阶段

1、提前向检查对象下发通知书。

2、加强与检查对象的沟通，宣传、解释法律法规、处分规定、违法违纪的情形、执法检查的主要内容，强调检查对象配合执法检查的义务。

（三）现场检查阶段

1、到达检查现场后，检查组组长就本次执法检查做说明，持证执法人员出示执法证件。

2、按照检查方案和人员分工开展检查工作。

3、检查过程中对照现场检查记录逐项确认是否符合法律规定。记录发现的问题和疑似违法违纪行为。根据检查内容对被检查单位档案管理情况进行拍照或者视频记录。

4、发现违法违纪行为线索的，通过拍照、录像、录音、先行登记保存证据等手段固定证据。对有关人员进行询问时要制作《调查询问笔录》，为后续正式立案调查做好准备。

5、检查组对检查对象进行评议，检查组组长将评议结果向检查对象进行反馈，要求被检查单位单位相关负责人在检查记录上签字确认。

（四）处理阶段

1、违法违纪行为轻微，制作整改意见书，限期整改，整改后复查。

2、认为（定）违法事实成立，应当予以行政处罚的，制作整改意见书，限期整改并作出行政处罚。

3、涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

七、做好案卷整理归档和统计报告。执法检查终结，按照行政执法案卷整理要求，将有关执法文书和相关资料立卷归档。

八、救济渠道

（一）当事人享有权利：听证权利、陈述申辩权利、行政复议权利、行政诉讼权利、国家赔偿权利。

（二）救济途径：向作出具体行政行为的行政执法部门申请进行听证、陈述申辩；向上级执法部门或本级政府法制机构提出行政复议；向当事人所在地人民法院提出行政诉讼和国家赔偿。

九、结果公开：在作出行政处罚决定之日起7个工作日内公开行政处罚结果。

十、投诉举报

（一）投诉举报的方式及途径：工作日举报、投诉电话：0558-7653450。

（二）投诉举报的受理条件及受理机构：对投诉举报调查核实后，如情况属实，我局（蒙城县医疗保障局）予以受理。

（三）反馈程序：投诉举报30个工作日内予以回复。对情况属实的，做出受理决定，书面或电话告知投诉举报人，对查无实据的，做出不予受理决定，书面或电话告知投诉举报人。

十一、咨询途径

地址：蒙城县南华路143号；联系电话：0558-7653450。