一、案例基本信息采集

案例类型：安全生产事故

案例报送单位：蒙城县应急管理局

供稿：蒙城县应急管理局  张青川

审稿：蒙城县应急管理局  邵光勇

检索主题词：中毒、窒息、案例

二、案例正文采集

“6.6”中毒窒息事故案例分析

【案情简介】

2016年6月6日，某企业维修工甲在修理污水处理车间渗滤液浓缩液池通污管道时（浓缩液池封闭，内存大量H2S气体），中毒窒息。事故发生时车间运行员工乙匆忙跳入池中，去救甲维修工，瞬间中毒窒息。现场负责人丙在破拆封闭薄膜工程中，不顾众人拦阻，又跳入池中。事故造成维修工甲、工人乙当场死亡，现场负责人丙受伤。

【调查与处理】

维修工甲在未采取任何防护措施的情况下违规进入有限空间作业，导致该起事故的发生，对事故负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。

维修工乙安全意识淡薄，在没有任何防护措施的情况下，盲目进入有限空间进行施救，导致自身死亡，对事故的进一步扩大负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。

现场负责人丙，中共党员，安全意识淡薄，在该次维修作业中没有及时发现并制止孙战斗的违规作业行为，在施救过程中，不但对于洲的盲目施救没有及时制止，而且自己也盲目进入有限空间进行施救，导致事故的进一步扩大，对该事故负直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条“在党的纪律检查、组织、宣传、统一战线工作以及机关工作等其他工作中，不履行或者不正确履行职责，造成损失或者不良影响的，应当视具体情节给予警告直至开除党籍处分”，建议给予留党察看处分。

【法律分析】

1.直接原因：维修工甲在渗滤车间浓缩液池维修作业时，未按照岗位操作规程的要求，违规冒险作业是导致事故发生的直接原因；工人乙、负责人丙在没有采取任何安全措施的条件下盲目施救，是导致事故扩大的直接原因。

    2.间接原因：一是该企业安全管理缺失、安全制度不健全、岗位操作规程不落实，没有编制生产安全事故应急预案，作业未严格落实《生活垃圾渗滤液处理技术规范》（CJJ150-2010）和《城市污水处理厂运行维护及其安全技术规程》（CJJ 60-94），在维修浓缩液池管道时未落实作业审批制度，未落实“必须采取通风、换气等措施，待可燃气体和有害气体含量符合规定时，方可操作”的规定，未制定应急措施，作业现场未配备防护装备，安全教育培训工作开展不到位。

二是直接监管部门缺乏基本的安全管理知识，安全管理水平不高，安全监管工作开展不规范，安全检查不全面、不细致。

三是行业监管部门安全监管不力、安全培训缺失，安全检查流于形式，对环卫处安全工作中存在的问题没有及时发现和督促整改，在安全隐患排查治理工作中未及时发现和上报垃圾填埋场存在的有限空间作业隐患。

事故性质：这是一起因维修作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，相关部门监管落实不到位、安全责任意识不强、隐患排查治理工作不力而导致的一般中毒窒息死亡生产安全责任事故。

【典型意义】

“安全来之预防，事故源于麻痹”。这句话在“6.6”中毒窒息事故中得到了淋漓尽致的体现。不管是运行人员、检修人员、基层管理工作者还是监管人员，工作中都必须时刻绷紧安全生产这根弦，要从全局出发，从细处入手，要学法、懂法，严格遵守法律规章制度规定，切实提高安全生产防范意识，只有这样，我们在工作中才能做到万无一失，确保安全。

一是警醒企业要严格落实企业主体责任。要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，要迅速开展安全生产现状评价，建立健全安全生产责任制、管理制度和操作规程，设立安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，编制应急预案，强化职工“三级”教育和培训。严格落实有限空间作业相关规定，加强应急演练，强化隐患排查治理，做好日常安全管理，严格依法依规进行生产经营，确保安全生产。

    二是警醒各监管部门要认真吸取中毒窒息事故教训。一要根据行业监管特点，切实解决安全监管力量薄弱问题，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处，严格按照“四个必须”要求，加强安全监管队伍建设，切实提高安全监管人员的履职能力；二要建立推动工作落实机制和责任追究机制，确保上级关于安全生产的一系列决策部署真正落实到企业，推动企业安全生产主体责任的落实；三要深刻汲取事故教训，开展警示教育，以案说法，举一反三，全面部署开展“大宣传、大排查、大整治”集中行动，消除事故隐患，提升本质安全水平，杜绝类似事故再次发生；四要认真落实安全生产“打非治违”主体责任，深入开展“打非治违”专项行动，严格按照“四个一律”要求，严厉打击各种非法违法生产经营建设行为。

  三是警示全县各相关负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全”的原则，结合县域行业特点，针对有限空间作业开展“大宣传、大排查、大整治”专项行动。一是将国家安全监管总局《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行条例》作为企业培训内容，提高企业人员风险意识和自救、互救能力；二是组织开展有限空间作业安全生产专项整治活动。根据省安全监管局《关于进一步加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知》要求，对辖区内相关企业进行详细排查确认，彻底摸清有限空间底数并建立安全监管工作台账。三是督促指导相关企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求，建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程，严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。