亳医保〔2021〕16号

 关于印发亳州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知

各县区医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局， 国家税务总局亳州市各县(区)税务局：

《亳州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认 真抓好贯彻落实。

根据《安徽省医疗保障局安徽省民政厅安徽省财政厅安徽 省卫生健康委国家税务总局安徽省税务局中国银保监会安徽监 管局安徽省乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有 效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》(皖医保发〔2021〕8号) 和市委、市政府加快实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效 衔接的工作要求，结合我市实际，现就巩固拓展医疗保障脱贫攻 坚成果同乡村振兴战略有效衔接，制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习 贯彻习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话和 考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民为中心，按照“问题导 向、目标导向，尽力而为、量力而行、分类管理、分层保障”的 要求，在脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的县在规定的5 年过渡期内，调整现行健康脱贫综合医疗保障政策，在坚持医保 制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保 障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保 险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

4.提高大病保险保障能力。完善居民大病保险政策，大病保险 起付线调整至上年全省居民人均可支配收入的50%左右，自2022 年1月1日起，起付线调整至12000元。大病保险分段报销，最 低合规费用段支付比例稳定在60%左右。对特困人员、低保对象 和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%、 报销比例提高5个百分点、继续取消封顶线。

5.夯实医疗救助托底保障。一个年度内，在参保地定点医疗机 构或按规定转诊异地就医(急诊、抢救除外)发生的合规医疗费 用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定 给予救助。特困人员、低保对象不设起付线，返贫致贫人口起付 线1500元(上年全省城乡居民人均可支配收入的5%左右),监测人口起付线3000元(上年全省城乡居民人均可支配收入10%左 右)。特困人员医疗救助比例80%,低保对象救助比例75%;起 付线以上，返贫致贫人口救助比例70%,监测人口救助比例60%。 门诊慢特病和住院共用年度救助限额为5万元。 一个年度内，对 特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，经三重保障制 度支付后，个人自付合规医疗费用较高的，给予再次救助：起付 线10000元，救助比例50%,门诊慢特病和住院共用年度救助限 额5万元。

6.建立防范化解因病致贫返贫长效机制。各级医保部门及时将 经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用年度内累计达到1 万元及以上的人员信息，推送给民政、乡村振兴等部门。各县区  要及时预警，提前介入，跟进落实精准帮扶措施。 一个年度内家 庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且 符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、 乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行  依申请救助。纳入依申请救助范围的人员在一个年度内，经基本  医保、大病保险等支付后，个人自付合规医疗费用超过20000元  以上的部分给予救助，救助比例50%,门诊慢特病和住院共用年  度救助限额为5万元。健全引导社会力量参与减贫机制，有效化 解脱贫地区和农村低收入人口面临的大病医疗风险；鼓励商业健 康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

(三)提升医疗医保医药管理服务水平。

7.提升医保服务能力。构建全市统一的医疗保障经办管理体系 并做好与全省体系的衔接工作，加强农村地区医保经办能力建设， 大力推进服务、培训与资金下沉。推进医保信息化建设，提高医 保信息化管理服务水平，全面实现参保人员市级统筹地区内基本 医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务”“一窗口办理” “ 一单制结算”。实现异地就医备案线上办理，畅通住院异地就 医直接结算服务，稳步推进门诊异地直接结算工作。

8.提高医保保障绩效。全面落实国家、省组织药品、医用耗材 集中采购和使用政策措施，加强对中选药品和耗材的采购、配送、 使用监督管理，确保完成约定采购量。持续推进医保支付方式改 革和救助对象定点医疗保障。严格医保门诊慢特病认定与管理。  创新完善医保协议管理，将医疗救助服务一体化纳入医保协议。 农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住 院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。

9.加强医保基金监管。继续保持基金监管高压态势，建立和完 善医保智能监管子系统，提升医保基金信息化管控能力。建立医 保基金监管执法人员库，加强医保基金监管队伍及能力建设。压 紧压实市县监管责任，实施跨部门联合监管、第三方参与监管， 完善举报奖励机制，加大对诱导住院、虚假医疗、“挂床”住院等行为打击力度。全面落实异地就医的就医地管理责任，建立跨 区域医保管理协作协查机制。规范诊疗管理，各级医疗机构合理 检查、合理施治、合理用药，引导居民有序合理就医。

10.补齐医疗服务短板。优化城乡医疗服务资源均衡配置，深 化紧密型县域医共体改革，完善城乡居民医保基金包干管理，引 导医疗卫生资源下沉，加强基层医疗卫生机构能力建设。发挥签 约家庭医生的健康“守门人”作用，对救助对象的健康管理、疾病 预防、慢病控制等实行分类干预。将符合条件的“互联网+”诊疗服 务按程序纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。

三 、保障措施

( 一)强化组织领导。各县区、各相关部门要按照职责要求， 切实加强组织领导，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面 的统筹衔接，明确时间表、路线图，层层压实责任，周密组织实 施，确保各项政策规范高效落实落地。市、县区均要建立相关部  门参与的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问 题。要力戒形式主义、官僚主义，不得随意要求填表报数、层层 报材料，切实为基层减负。

(二)强化政策保障。调整健康脱贫综合医疗保障政策等脱 贫攻坚期内的超常规措施安排，发挥三重保障制度对特困人员、  低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。坚决治理过度保障， 严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准，全面清理不可持续的存量过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，坚决防 范福利主义。稳妥将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶 贫措施资金统一并入医疗救助资金。重点加大医疗救助资金投入， 倾斜支持乡村振兴重点帮扶县。

(三)强化协作配合。医保部门统筹推进巩固拓展医疗保障 脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策 落实。民政部门做好特困人员、低保对象和其他农村低收入人口 身份认定和信息共享。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、脱贫不 稳定人口等防止返贫监测对象的认定和信息共享。财政部门负责 做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建 设和医疗机构行业管理。税务部门做好费款征收工作。银保监部 门规范商业健康保险发展。

(四)强化运行监测。各县区要加强脱贫人口医保帮扶政策 落实和待遇享受情况监测，健全农村低收入人口医保综合保障信 息台账，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫 风险预警和相关政策落实情况的督导调研。

(五)强化宣传引导。市医保局会同有关部门加强政策解读， 各县区加强对健康脱贫综合医疗保障政策过渡到三重保障制度、 巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等重大意 义、政策措施的宣传，引导农村低收入人口、基层组织、社会各 界了解政策、支持改革。