亳医保办〔2019〕3号

关于印发亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知

各县、区医疗保障局，市级医保定点医院：

根据《亳州市人民政府办公室关于印发亳州市统一城乡居民 基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(亳 政办〔2019〕7号)要求，结合我市实际，制定了《亳州市统一 城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》, 现印发给你们，请严格遵照执行。

附件：

1.亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障 待遇实施细则(试行)

2. 亳州市常见慢性病和特殊慢性病病种范围

到市域外(不含省外)住院治疗的，上述类别医疗机构起付 线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20% 计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元),报 销比例60%。

(三)封顶线与保底报销。

保底报销执行“负面清单”(见附件2)制度。普通住院保 底报销金额=(当次住院总费用一负面清单费用一起付线)×保 底报销比例。

一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶  (含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费  等),封顶线30万元。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销 比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

第十四条 普通住院保障待遇特别规定

(一)参保城乡居民住院按次扣减起付线。确需分疗程间断 多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医 院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

            (二)转诊。除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长 期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例(含保 底比例)再降低10个百分点。

急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材 料认定。参保人员务工(经商)地、长期居住地，可以依据务工 地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、 生活相关材料认定。

(三)毗邻省外医疗机构确定。根据病人就医习惯和需求， 由县区推荐并经市医保局确认后统一公布，由县区医保经办部门 与确定毗邻的省外医疗机构签订医保服务协议，执行省内或市域 内同类别医疗机构住院报销政策。

(四)按病种住院。基本医疗保险基金按照规定定额与医疗 机构直接结算。实行按病种住院报销，不设起付线，不受基本医 疗保险目录限制。住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省 级新农合按病种付费工作的通知》(卫办秘〔2018〕451号)执 行；透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续 执行现行政策。

第十五条 分娩住院保障待遇。

分娩(含剖宫产)住院定额补助800元。妊娠期或分娩期发 生的病情严重，且有并发症或合并症住院的按普通住院政策执 行，但不再享受定额补助。

         第十六条 意外伤害住院保障待遇。

(一)明确有他方责任的意外伤害(包括交通肇事导致的他 伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场) 或工地作业时负伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形) 住院医药费用不予报销。

(二)明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院 待遇报销。申请意外伤害住院报销均须提供当次意外伤害住院医 药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),如实报告 意外伤害情况，经调查，明确无他方责任的，在医保网站或经办 结算窗口公示5个工作日，公示期满无异议，予以报销。

(三)经调查无法确定他方责任的意外伤害，公示无异议， 按规定提供相关医保报销材料，签订承诺书(附件3)后暂予以 报销，按政策范围内医药费用报销40%,起付线参照普通住院计 算，单次封顶3万元，不享受大病保险待遇。如事后发现或证实 有他方责任的，如数退回医保费用，并按《中华人民共和国社会 保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府284 号令)等相关规定追究其骗保责任。

(四)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院， 按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府 相关部门出具的情节证据。

(五)意外伤害住院报销不实行即时结报。

        第十九条建档立卡贫困人口综合医疗保障政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016)  68号)、《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施 方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》(皖卫财〔2016〕22号)、 《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施   细则的通知》(皖政办秘〔2017〕56号)及国家医保局、财政部 《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发  〔2019〕30号)等有关文件执行。

第二十条新生儿监护人应当在新生儿出生之日起3个月

内，凭居民户口簿(居住证)及《出生医学证明》办理缴费参保 手续，享受自出生之日起的基本医疗保险待遇；出生3个月后办 理缴费参保的，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。

第二十一条错过当年参保缴费期的退役军人持退役证明、 刑满释放人员自释放之日起、下岗职工持下岗证明即可缴费参 保，并自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。

第二十二条符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合 作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补  助的意见》(皖残联〔2009〕4号)规定的残疾人，凭定点装配 机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比 例调整为50%(不设起付线),单次报销限额调整为：每具大腿 假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

附件1

亳州市常见慢性病和特殊慢性病病种范围

一 、市定常见慢性病病种范围(35种)

高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、心肌梗死、 脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎 和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能  亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关 节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、 晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、 强直性脊柱炎、脊髓空洞症、股骨头无菌性坏死、肌萎缩、腰椎 间盘突出、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥 漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)、雷诺氏病等。

二 、市定特殊慢性病病种范围(18种)

再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶 性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗 排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失 代偿期)、丙型病毒性肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、 淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗 排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)等。

附 件 2

安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单

附 件 3

亳州市意外伤害住院医保报销承诺书

本人因                                              原

因导致意外伤害，并于     年   月  日 至     年   月  日 在

医院住院治疗。我承诺本次提供的意外伤害 住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)等相 关材料全部真实，此次意外伤害确定无他方责任，无隐瞒任何事 实和欺诈骗保行为。否则，本人将如数退回医保费用，愿意接受 医保处罚，并承担《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本 医疗保险监督管理暂行办法》(省政府284号令)等相关规定的 骗保责任。

本人已经阅读《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本 医疗保险监督管理暂行办法》相关条款。

承诺人(患者):

承诺人(代办人):

身份证号：

联系方式：

身份证号：

联系方式：

与患者关系：

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