为充分发挥县域紧密型医共体体制机制优势，促进医疗和预防的高效衔接、互相融合，蒙城县以信息化为支撑，找准医防融合内生动力，探索建立管理新机制，通过实施双向绩效驱动式健康管理，有力推动了基层医防融合工作的开展。

（一）探索总结出新型医-防健康管理模式。在省、市业务主管部门的悉心指导下，蒙城县创新推出医防融合双向绩效驱动式健康管理模式。该管理模式是对从事健康管理的医疗卫生人员和被管理的居民双向赋予绩效激励，医疗卫生人员提供健康服务获取工分兑现绩效，居民通过健康生活方式的养成，获取健康币积分兑换辖区医疗机构提供的健康服务，健康服务又促进了居民自身健康，从而实现健康管理的良性闭环，目前此项工作已经在蒙城县全域推开。

（二）组建医生参与的健康管理团队。基层医务人员不仅要治好病，还要管理好患者的健康。县、乡、村三级医生直接参与乡镇（街道）组建的健康管理团队（又称“家庭医生团队”），为群众提供上门一线疾病筛查服务和个性化的诊疗服务，基本医疗服务从“坐堂医”向“上门医”转变。由于有医生的直接参与，公共卫生服务和医疗服务更易于结合起来，优化了服务的内容，公共卫生服务从“批量式”向“个性化”转变。疾控、保健等专业公共卫生机构人员加入团队，协同医疗机构开展辖区居民健康动态管理，通过新服务获取一定的积分绩效报酬，为探索疾控机构“二类绩效管理”找到了新路径。目前全县已经组建811支健康管理团队，覆盖全县107万常住人口。

（三）设计健康管理6+1电子处方。慢性疾病主要是生活方式疾病，而行为生活方式具有可改变性。电子健康处方就是团队重要的“治疗”手段。根据辖区居民的健康状况，由团队医生开具个性化的健康处方，分别是：饮食处方、运动处方、心理处方、中医处方、睡眠处方、教育处方，针对指标不稳定、用药控制不好的高血压糖尿病人群，医师经评估，还开具设备使用处方，处方通过短信和微信小程序推送给患者及其家庭成员。患者家庭成员和医院管理人员远端共同管理患者健康处方的执行情况，通过双向积分予以激励保障。目前全县共开出健康处方55118张。

（四）开发了慢病全流程一体化管理中台。面对基层医疗卫生机构HIS系统和EHR系统整合深度不够、层级不高的状况，蒙城县医管办深入分析，直接参与开发，在两个信息化系统之间架设了慢病管理中台，承担医防融合管理实施角色，完成了一体化工作台、团队管理、处方管理、体征管理、设备管理、积分管理等12个模块并投入运行。

（五）制定双向积分激励规则和效果评价体系。一是针对健康管理团队制定了20项团队工分激励规则，按设备操作、监测干预、健康管理、疾病管理、患者激励管理分类，通过信息化系统自动触发记录工分；二是针对辖区居民制定了15项健康币获取规则，按设备管理、行为养成、社区传播分类，居民健康履约累积的健康币可兑换所在辖区医疗机构提供的健康服务，服务项目一院一策，从而促进居民健康行为习惯的养成，目前共累计健康币44687积分。三是为了整体评估双向绩效驱动式健康管理模式，设计了双向绩效驱动式管理工作评价体系，分为五个维度，涵盖慢病控制率、住院率、健康处方打卡率、智能设备周使用率、健康小程序活跃度等18项评价指标，整体衡量新型管理模式的效果。

（六）开展慢病患者重点指标动态监测。在省卫健委两病一体化资金和医防融合资金支持下，蒙城县根据高血压、糖尿病发病人数和控制不稳定人群比例测算，采购了7000台智能血压仪、3000台智能血糖仪与慢病管理平台数据对接，将血压、血糖不稳定或药物控制不好的患者，经过评估纳入动态监测管理，做到每一名绑定的患者对应一名团队医生，监测异常的指标即时干预处置。设备每两周回收一次，循环使用，并且制定了硬件分配、发放、绑定、回收、维修、送检各个环节的管理规定。

（七）赋予新型健康管理模式传播力。以家庭、社区为单元构建浓厚的自我健康管理氛围，对带动居民共同养成良好的健康行为习惯至关重要。蒙城县一是倡导家庭“健康孝心”理念。通过宣传使用健康小程序，发动外地打工儿女通过微信小程序远程监测、管理父母健康，奉献“健康孝心”；二是通过激励分享行为，使健康行动积极人士带动影响周边群众管理自身健康；三是充分发挥医生具有权威性这一健康驱动力。通过“会说话”的健康处方，架起患者（或家属）与家庭医生的沟通渠道，激励口碑传播。四是健康币积分在社区内进行排名PK，营造大家共同管理自身健康、互相竞争排名的氛围，唤醒个人是健康第一责任人的意识。（蒙城县卫生健康委  王天）