坚持在发展中保障和改善民生，贯彻落实好医保政策，是我们党必须坚持的利民之器。我县医保政策的贯彻落实，缓解了群众“看病难、看病贵”的基本医疗需求，医保公共服务能力和水平的不断提升，增强均衡性和可及性，缩短了城乡居民之间的差异，体现医保政策的公平融合。

  一、基本医保政策持续完善，不断发展好最广大人民根本利益

  2019年3月，根据安徽省机构改革实施方案，蒙城县医疗保障局正式挂牌成立。县级医保部门的独立建制，为医保政策的贯彻融合、落地实施、规范管理、基金监管、基金安全提供了坚实后盾和载体。2019年以来，在省、市医疗保障局领导下，县级医保部门积极贯彻落实国家医保深化改革意见，促进制度公平，统筹城乡融合，建立多层次医疗保障体系，巩固脱贫攻坚成果。

  (一)完善基本医疗保险制度，体现制度公平

  蒙城县实行覆盖全民的基本医疗保险制度，群众依法参加职工医保和城乡居民医保，待遇与缴费挂钩，分类建账核算。城乡居民与职工医保政策逐步实现两定机构统一、医保目录统一、基金管理统一，慢病病种统一，医疗保障制度逐步融合。以2020年以后的补偿数据为例。2020年我县医保共补偿277.9万人次，补偿额10.11亿元。2023年医保共补偿万326.94人次，补偿额11.03亿元。医保基金补偿受益面及补偿额均有较大幅度增长。

  (二)完善重大疾病保险制度，统筹城乡融合

  2017年蒙城县落实城乡居民基本医疗保险制度及大病保险制度统一补偿待遇，实现县级统筹,2019年实现市级统筹。2020年城乡居民大病保险补偿46196人次10080万元。随着居民医保报销比例、补偿金额的提高及一站式结算的实现，大病保险覆盖范围增加1倍多。2023年补偿101204人次1470.86万元。2020年7月，城镇职工大病保险工作开始实施，7-12月补偿304人次140.97万元。2023年城镇职工大病保险补偿3768人次739.1万元。

  (三)完善医疗救助制度，构建保障体系

  医疗救助是对符合条件的困难群体政策范围内个人参保费用给予代缴、自负费用给予补贴，2020年政府代缴参保76893人，代缴资金1922.325万元，医疗救助补偿87035人次，补偿4373.89万元。随着全县脱贫攻坚任务落实，贫困人员完成脱贫，对于大病、意外或其他原因新增的特困、监测、低保人员，持续给予医疗救助。2023年落实特困、低保和监测人员代缴参保，县政府资助参保41101人，1271.32万元;审核拨付困难人员网上申请医疗救助，全年审核拨付困难人员网上申请医疗救助236人次，救助资金275.92万元;医疗救助资金支出8726.68万元。

  2019年以来，蒙城县建立健全基本医保、大病保险、医疗救助三重医保体系。对医疗费用自付1万元以上的参保患者持续进行监测，为镇村防范群众因病致贫、因病返贫提供数据支持。

  (四)建立疫情费用保障机制，健全专项社会救助

  健全重大疫情医疗救治医保费用支付政策，实行先救治，后收费，确保贫困患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。2020年蒙城县共收治12例确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”的患者，先期垫付定点救治医疗机构80万元，后期结算费用25万元。

  (五)完善“双通道”管理机制，统筹大病保障措施

  2021年7月蒙城县实行部分药品“双通道”管理机制，通过定点医疗机构和定点药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面合理需求，纳入医保支付范畴。经过遴选，蒙城县确定两家定点零售药店开展国家谈判药品医保直接结算服务。

  蒙城县三重保障制度的建立，专项救助和“双通道”医保服务的补充，有效减轻了参保群众大额医疗费用负担，医疗保障政策发挥了前所未有的社会保障功能，为巩固脱贫攻坚成果筑起坚固的城池营垒。通过强化三重保障机制，逐步满足人民群众日益增长的健康需求，提高群众幸福感获得感。2024年开始，商业保险惠民保作为国家基本医疗保险的有益补充，将会极大减少普通民众大病的经济负担。

  二、医保基金监管措施持续完善，不断维护好最广大人民根本利益

  加强医保基金监管，持续开展对定点医药机构的监督检查。医保基金监管按照定点医疗机构管理协议条款，对不符合协议内容的违规行为采取倒查、追溯查处。

  2021年以来，重点做好基金监管日常审核监管、“事前处方对比提醒、事中人脸识别防假、事后结算智能审核拒付”的智能审核，建成医保智慧监管长效机制。2022年持续加大医保基金监管力度，通过指导医疗机构开展自查自纠，日常监督检查、对亳州市医保局移交智能审核数据进行检查处理，配合市医保局开展飞行检查、意外伤害查处、根据举报投诉及上级移交线索案件查处等措施，共查处209起医保违规问题，暂停医疗机构2家。2023年县级智能审核监管系统日益完善，全覆盖检查日益全面、精准，通过日常监督、国家省市飞检、市局违规数据核查等多种形式的综合监管，共查处医保违规行为233起，暂停7家医疗机构医保结算关系，行政处罚3家定点医疗机构。我县定点医药机构从被动监管转化为行动自觉，定点医疗机构、科室、医生主动维护医保基金安全自觉责任意识逐步加强。

  目前，医保基金监管采取“3530”等措施，医保协议管理逐步完善，协商、履约机制逐步形成，医保基金使用效率逐步提升;预算、结算、清算和核算等环节逐步强化，内部控制制度逐步完善，推动经办系统风清气正。通过全县医保经办机构及人员不懈努力，医保医师医保基金安全意识逐步提高，医保行为逐步规范，定点医药机构自查自纠形成常态，侥幸心理主动破除，基金安全自觉维护，不闯红线，不敢为、不愿为、不想为的思想防线逐步筑牢。

  三、医保经办服务持续优化，不断实现好最广大人民根本利益

  (一)构建标准化经办窗口，实现好医保公共服务

  2020年进驻县级政务服务大厅，设置四个综合服务“一窗通办”受理岗位，全面落实“六统一”(即覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、两定机构统一、医保目录统一、基金管理统一)和“四最”(服务质量最优、提供材料最少、办事时限最短、办事流程最简)服务要求，开展“好差评”管理，实现医疗保障经办政务服务事项、评价对象全覆盖。

  (二)提升规范化经办服务，搭建好医保网络平台

  强化“放管服”改革，优化服务环境，实现“一门一窗一网”通办。公开28项政务服务事项清单及办事指南，基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式”结算。2021年底与国家2000多家定点医疗机构实现联网，实现全国异地住院即时结报，职工门诊费用长江三角区直接结算“全覆盖”。2022年以来以“高效办成一件事”为抓手，落实新生儿出生参保、职工退休、死亡等“一件事”联办，持续优化异地就医结算服务，推进经办数字化转型，全面提升医保服务质效，及时回应群众关切，帮助群众解决医保经办急难愁盼问题;实现慢性病申报基层全程代办网络审核，转移接续及异地转诊备案电话办掌上办、信息修正线上办基层办等便民服务措施。支持参保群众手机下载国家医保服务平台、安徽医保公共服务平台APP，关注亳州医保微信公众号，实现好方便快捷、功能丰富、安全性高的医保电子凭证激活使用。目前全县医保电子凭证激活率使用率均达到80%以上，医保刷脸设备同步跟进，在结算窗口刷脸即可完成一站式报销，在提供便捷服务的同时，有效防范维护基金安全。

  (三)打造一体化经办队伍，实现好人员恪守尽责

  2021年贯彻落实《蒙城县推进基层医疗保障经办服务队伍建设实施方案》，强化三级阵地建设(县级医保经办机构、乡镇医保办、村医保站)，明确三级工作职责(县医保部门负责医保体系建设、经办服务、政策宣传、业务指导、监督管理等;乡镇医保办承担医保政策宣传、参保征缴、代办受理、医疗救助、监督协查等;村居医保站负责参保征缴、政策宣传、代办受理等)，搭建起覆盖全县城乡的医保经办服务网络。2023年持续推进县乡村组四级经办网络建设，打造医保15分钟服务圈，持续优化服务环境，推进医保经办服务能力建设，落实好经办人员医保职责。(蒙城县医疗保障局 郁文蔚 刘子河)