各位网民朋友，大家好！欢迎来到蒙城县政府门户网站“在线访谈”栏目。今天访谈的主题是2024年蒙城县医保基金监管工作情况。今天，特意为广大网民朋友邀请到了县医保局党组成员、副局长桂沛钧，欢迎大家积极参与！首先请桂局长和网民朋友打个招呼。

各位网民朋友，大家好！主持人好！非常感谢县政府网站“在线访谈”栏目给我这次与大家交流的机会，也很感谢广大网民朋友和社会各界长期以来对蒙城县医保基金监管工作的大力支持，在此向大家表示衷心的感谢。

首先，请桂局长给大家简要介绍一下我县医保基金监管工作情况。

一、我县医保基金监管工作总体情况

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关系广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。打击欺诈骗保，维护医保基金安全，是蒙城县医保局的重要工作职责。近年来，医保局打击欺诈骗保工作从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到较大改善。2021年，由县医保局牵头联合县卫健委、县市场局等多部门成立蒙城县维护医保基金安全领导小组，有效提升打击欺诈骗保力度。

2023年，蒙城县医保局对辖区内所有定点医药机构进行了全覆盖检查，处理定点医药机构248起，行政处罚案件5起，通报批评83家，暂停服务定点医药机构7家，追回违规基金及违约金合计3529.28万元。

2024年4月，县医保局按照国家省市医保局工作部署，在全县范围内开展主题为“基金监管同参与，守好群众救命钱”的医保基金监管集中宣传月活动。线上通过媒体发布维护医保基金安全相关视频，累积播放量达5000余次；线下发放各类宣传册1万余份，张贴宣传海报1000余张，宣传横幅400余条，结合全覆盖检查之际，入户上门宣传达20余次。线上线下广泛宣传，不断树立“医保基金为人民，基金安全人人护”医保基金监管社会治理新理念。

二、我县常见的医保违规行为和主要监管方式

目前，我们常见的医保违规行为主要体现在：一是在定点医疗机构方面。部分医疗机构存在低标准入院、小病大治、重复收费、分解收费等行为。二是在定点零售药店方面。部分药店通过做活动、办理会员等手段，将医保不予支付的药品串换为医保可以支付的药品，诱导群众刷医保卡消费等行为。三是在参保人员方面。部分参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、利用慢性病待遇购买大量药品然后倒卖等行为。以上行为如涉及违规金额较大、违法性质恶劣的案件，我局将开展重点稽查并移交司法机关处理。

为保障医保基金安全运行，医保局主要通过飞行检查、智能监管、投诉举报线索，随机抽样等方式对医保基金使用情况开展检查。其中我重点介绍飞行检查和智能监管两种监管方式。

（一）飞行检查。是指上级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。飞行检查具有强大的震慑力度，对挽回基金损失取得了巨大成效。2023年国家医保局飞行检查组对蒙城县中医院进行抽样检查，发现该院存在一些常规问题，县医保局迅速组织人员对该问题进行跟踪核查、督促整改，现已按照规定整改完毕。

（二）大数据智能监管系统。2023年，国家建立大数据智能监管系统，目前其子系统已在我县一级以上定点医疗机构实行全覆盖接入。该系统以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前系统自动提醒、事中系统规则审核、事后系统推送监管查处。2023年，经系统反馈违规数据2000余条，涉及医保违规金额13.89万元。

三、我县医保基金监管工作下步打算

（一）保持高压态势。蒙城县医保局将结合国家省市等多部门出台的专项整治工作方案，继续保持打击欺诈骗保的高压态势，在继续开展常态化宣传力度的基础上，对辖区内定点医药机构实现全覆盖的现场检查。

（二）监管关口前移。从监管定点医院向监管重点科室延伸、从县乡两级医疗机构向基层村卫生室、社区卫生服务站延伸。

（三）开展专项整治。通过开展“两个专项整治”，即重症医学和低标准入院的专项整治行动，努力实现整治一项、规范一个领域。通过数据筛查、病历核查、现场检查等方式，对医保基金使用情况进行全覆盖检查。对于发现的违规行为，医保局将依法依规进行处理，并公开曝光典型案例，形成强有力的震慑效应。

（四）落实“一案一方”。针对全覆盖检查中发现的问题，下发处理意见的同时，开具蒙城县“医保违规问题整改处方”，为相关医疗机构提出针对性强、适应性高的具体整改意见，对症下药，精准指导，高效落实问题整改，切实提高医保基金监管成效。

谢谢大家。

感谢桂局长的介绍，下面我们把时间交给网民朋友。

领导，您好。想咨询一下，如果发现医保违法违规行为，怎么进行举报？奖励标准是什么？

2023年，亳州市在省出台违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的基础上，制定了具体奖励细则。其明确规定，奖励举报人的条件和奖励标准。任何个人、单位，若发现医保违法违规行为，都可通过拨打县举报电话0558-7623450，或直接到我局信访办进行举报。其中，对于举报的问题，若能提供确实证据并经医保部门查证属实的，对举报人信息进行全程保密，并根据案值给予一次性最低不少于500元的奖励。

领导好，请问参保人员如何规范、合理的使用医保基金？

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

局长好，请问，医保部门对医药机构开展监督检查时会采取哪些措施？

可以采取以下措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。