时    间：2022年7月14日上午9：00

地    点：蒙城县医疗保障局会议室

主 持 人：李利民  蒙城县政务公开领导小组办公室主任

参会人员：施庆雷  蒙城县医保局 党组成员 副局长

陈峰 蒙城县医保局党组成员 县医保中心主任

李利民：

各位领导、各位媒体朋友大家好。欢迎大家出席蒙城县医疗保障局举办的新闻发布会。出席今天发布会的有：蒙城县医保局党组成员、副局长施庆雷，蒙城县医保局党组成员、县医保中心主任陈峰我是蒙城县政务公开领导小组办公室主任李利民，今天的发布会由我来主持。下面有请蒙城县医保局党组成员、副局长施庆雷给我们介绍亳州市城镇职工基本医疗保险部分政策调整情况。

施庆雷：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，保障参保职工医保权益，确保基金安全稳定运行。经市政府同意，自 2022年5月1日起，我市调整城镇职工基本医疗保险5项政策。

一、调整企业退休职工参保缴费政策

具体内容: 企业职工按国家规定退休后，累计缴费年限男满 30 年、女满 25 年且实际缴费年限满 15 年的(含在部队参加医疗保险的实际缴费年限)，个人及企业不再缴纳基本医疗保险费，可继续享受医疗保险待遇。

说  明:  累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。其中，实际缴费年限指2001 年 2 月 15 日(本市基本医疗保险制度建立)后，实际缴纳职工医保的年限;视同缴费年限为 2001 年 2 月 15 日前国家承认的工龄。职工医保中断缴费的，中断前后实际缴费年限累计计算。

二、调整灵活就业人员参保缴费政策

具体内容: 灵活就业人员按月连续足额缴费 3 个月后才能享受职工医保待遇。在参保期间,若中断缴费不超过3个月(含3个月)的，自补齐中断缴费后恢复享受职工医保待遇，但中断缴费期间不享受职工医保待遇;中断缴费超过 3 个月的，视为重新参保缴费，要继续按月连续足额缴费 3 个月后才能享受职工医保待遇。

说  明: 灵活就业人员是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员等。

三、调整职工与居民参保状态切换政策

具体内容: 连续2年(含 2年)以上参加基本医疗保险的职工和居民，因就业状况变化须在职工和居民医保间切换参保关系，可以实现参保状态“无缝衔接”。

1. 由职工医保转为居民医保的:若中断缴费时间不超过 3 个月的，缴费后即可从断缴之日起享受居民医保待遇;若中断缴费时间超过 3 个月的，自缴费之日起享受居民医保待遇。

2. 由居民医保转为职工医保的:若中断缴费时间不超过 3 个月的，单位和个人(不含灵活就业人员)缴费后可正常享受职工医保待遇;若中断缴费时间超过 3个月的，需再连续缴费 3 个月后方可享受职工医保待遇，原居民医保待遇不再享受。

四、调整生育保险待遇享受政策

具体内容: 城镇职工连续参加基本医疗保险满 10 个月后，方可享受生育保险待遇和生育津贴待遇。生育津贴将按月发放至单位账户，领取津贴期间，若单位或个人医保断缴，或未按时足额到账，则次月停发生育津贴且不再补发。

说   明:  1. 生育保险待遇为在三级医院、二级医院、一级医院顺产生育，医疗费用最高报销分别为2000元、1800元和1600元;剖宫产生育，医疗费用最高报销分别为3600 元、3000 元和 2600 元。

2.  生育津贴待遇为:生育津贴计发标准为用人单位上年度职工月平均工资，正常参保的企业女职工，生育津贴领取标准为顺产5 个月工资、剖腹产 5.5 个月工资;妊娠 3个月以上 7 个月以下流产、引产的 1.5 个月工资，3个月以下流产或患子宫外孕的1个月工资。

五、调整职工异地就医报销政策

具体内容:   1.参保职工到市外定点医疗机构就医，可自行登陆国家医保服务平台进行转诊备案，在出院时可享受即时结算待遇。转诊备案后到市外就医的职工，医保报销比例在市内同级医疗机构报销比例基础上下调15%。

2. 未转诊备案的，国家异地平台不支持直接结算，需个人先行垫付。返回参保地医保报销比例在市内同级医疗机构报销比例基础上下调 20%。

3. 市内外突发状况需急诊急救，可不备案，医保报销比例在市内同级医疗机构报销比例基础上下调 10%。异地安置人员和转诊备案的重特大疾病(仅限恶性肿瘤、器官移植、肾透析、血友病 4 种疾病)，医保报销比例在市内同级医疗机构报销比例基础上下调 10%。

 

 

 

安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

 

2022年3月1日，安徽省医保局会同省财政厅出台《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（皖医保发〔2022〕3号）自2022年7月1日起执行。《细则》进一步细化、实化《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘〔2021〕112号）的有关内容，通过调整基金结构放大保障效能，补齐门诊保障短板，让更多职工受益。

一是明确个人账户计入和管理政策。

以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的人员，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休职工以2021年全省基本养老金基数2%的比例计算，结合各市反馈意见确定月划入额度为70元；

二是明确门诊共济保障待遇。

职工医保普通门诊费用起付标准按照2020年全省居民人均可支配收入的3%计算，取整计算为800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；年度统筹基金支付限额为2000元。

三是明确服务与结算管理规范。

建设完善处方流传、个人账户信息关联等医保信息系统模块，支持职工持处方在符合条件的定点零售药店配药和结算，方便职工关联家庭成员信息实现个人账户共济使用，实现门诊异地就医费用直接结算等。

四是加强监督管理。

通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效。

    五是改革个人账户使用管理。

改革个人账户计入办法，全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。

六是建立门诊共济保障机制。

通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点。同时，与个人账户计入额度相衔接，按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定门槛费、按照5%左右设定封顶线。探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等，引导参保人员在基层首诊就医。

七是加强费用结算与服务管理。

参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

重点体现在“一减少”“一增加”“小共济”“大共济”。

1.“一减少”:个人账户划入额度减少。改革后，在职职工医保个人账户(俗称“医保卡里的钱”)，划入额度为本人缴纳的职工医保费，单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金;退休职工个人账户划入额度，以2021年全省基本养老金的2%左右计算确定。

2.“一增加”:增设门诊统筹保障制度。在没有改变单位缴费和政府投入的情况下，个人账户的划入额度总体上减少了，调剂出来的钱用来增加门诊保障基金规模，用于报销职工普通门诊医疗费用。

3.“小共济”：指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

4.“大共济”：指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，个人账户的单位缴费划入部分，不再划入医保卡，而是放入共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用。

需要说明的：职工医保个人账户划入额度的减少，并不意味着整体保障待遇的降低。

首先，个人账户改革以后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间的共济使用。

其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，门诊费用报销水平还将稳步提高。

再次，职工医保还建立了慢性病、特殊疾病门诊保障机制，把一些治疗周期长、费用较高、对健康损害较大的疾病的门诊费用，纳入了医保基金支付范围全省已统一覆盖到高血压、糖尿病、恶性肿瘤等63个病种。

李利民：

下面开始提问，提问之前请通报所代表的新闻机构。

蒙城县广播电视台记者：

普通门诊医药费用可以享受什么报销待遇？

陈峰：

改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。

随着改革的深化，普通门诊费用的起付标准、支付比例与支付限额，将随着经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，稳步提高门诊费用报销水平。

※需要注意的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用等不纳入门诊费用报销范围。

蒙城县广播电视台记者：

普通门诊医药费用怎么进行报销？

陈峰：

参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

蒙城县广播电视台记者：

我的职工医保个人账户怎么给家里人用？

陈峰：

职工医保个人账户绑定家庭成员（配偶、父母、子女）后，个人账户即可用于支付家庭成员在定点医药机构就医时应由个人负担的医疗费用。绑定的家庭成员，目前为职工本人参保统筹地区的基本医疗保险参保人员，随着医保信息化建设推进，逐步扩大到异地参保的家庭成员。

绑定方法为：打开“安徽医保公共服务”小程序，选择业务办理模块中的“个人账户共济绑定”，进入页面后，阅读相关注意事项，点击页面底部的“使用我的个人账户共济”进入绑定界面，点击“添加家庭成员”，输入被绑定的人员身份证号码、联系电话等信息，点击“提交”完成绑定。