一、服务项目

慢性病患者健康管理

二、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者或2 型糖尿病患者。

三、服务内容

筛查发现、随访评估、分类干预、健康体检。

四、服务流程

（一）高血压服务流程

（1）高血压筛查流程图

（2）高血压患者随访流程图

（二）糖尿病服务流程

五、服务要求

1、慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过辖区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢性病的患病情况。有条件的单位，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。

5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

六、服务机构

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构。

七、服务地点