蒙城县漆园街道办事处2018年城乡居民基本医保补偿工作

蒙城县卫生和计划生育委员会

蒙城县财政局                 文件

蒙卫〔2017〕  号

关于蒙城县2018年城乡居民基本医保补偿工作的补充通知

各定点医疗机构，县新农合管理中心，各乡镇、街道新农合管理站：

    2017年12月11日，市卫生计生委印发了《亳州市新型农村合作医疗保险补偿实施方案（2018版）》（亳卫秘〔2017〕291号），方案规定自2018年全市统一补偿方案，城乡居民合并的县区一并执行。在严格落实市方案的基础上，为确保我县城乡居民基本医疗保险基金安全，保障居民医保工作顺利实施，结合运行实际，对市2018年新农合补偿方案部分条款进行细化补充，凡与市2018年新农合补偿方案不一致的，按照补充规定执行。具体细化补充条款通知如下：

一、大病保险基金从历年结余基金中支出。

二、Ⅰ类医疗机构，本辖区内乡镇卫生院和社区服务中心，起付线为150元；在乡镇执业的一级医疗机构陈桥医院起付线为200元。

Ⅱ类医疗机构，省内县外乡镇卫生院，起付线为400元；县城区执业的一、二级医院，起付线参照省卫生计生委规定执行。蒙城县第一人民医院 570 元，蒙城县第二人民医院 530 元，蒙城县中医院540元，蒙城县妇幼保健计划生育服务中心400 元，蒙城妇女儿童医院430元，蒙城中西医结合医院420 元，蒙城康复水上医院 400 元，蒙城协和医院400元。

新增注册登记类签订协议医疗机构，蒙城脑康医院600元，蒙城众合中医院400元。

三、县域医疗服务共同体内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为85%、73%。

四、对 “国家基本药物”、 “安徽省基药补充药品、新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合居民医保补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五类报销比例的基础上可增加10个百分点。

五、 “省外非预警医院（非即时结报）发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。”

六、 2018年意外伤害交由商业保险公司承办，具体事项另文下发。

七、新生儿出生当年，凡父母双方参加国家基本医保的，均可随父母自动获取参保资格。其住院医药费用报销比例参照分娩并发症（门诊费用除外）。

八、参保残疾人到指定的机构装配的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参保7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参保18周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为65%，年度封顶1.5万元。

九、同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，按余额给予结算，不得重复报销。

十、参保年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者的审核程序进行明确，由县域医共体牵头医院审查判定其合理性、必要性，县居民医保管理部门定期复核，对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

十一、转诊到省内省市级医院，经县域医共体系统转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。

十二、转诊到省外医疗机构就诊未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降10个百分点。

十三、控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线的住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的居民医保补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

十四、严格控制“三费”过快上涨

1.“三费”同比涨幅控制指标。原则上2018年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构“三费”控制指标可考虑酌情放宽1-2个百分点。

县域医疗服务共同体的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，要将任务分解到科室（医院）。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。

2.超过“三费”控制涨幅以上的部分，由县居民医保管理中心从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅5）%×某季度县内参保患者在该医疗机构的参保住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

3.省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省新农合管理办公室按季度统一公布，县居民医保管理中心按照省通报文件执行对有关省、市级新农合定点医疗机构落实扣减措施。县域外其他即时结报医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由县居民医保管理中心按季度统一公布，并比照县域内医疗机构落实“三费”控制管理措施。

十五、建档立卡贫困人口综合医疗保障政策根据省市县有关规定另文下发。

十六、如遇政策调整，另文通知。

附：《亳州市新型农村合作医疗保险补偿实施方案（2018版）》        

蒙城县卫生和计划生育委员会      蒙城县财政局

                    2017年12月20日

亳卫秘〔2017〕291号

关于印发《亳州市新型农村合作医疗保险

补偿实施方案（2018版）》的通知

各县区卫生计生委、新农合管理经办机构，市级新农合定点医疗机构：

现将《亳州市新型农村合作医疗保险补偿实施方案（2018版）》印发给你们，请遵照执行。

附件：《亳州市新型农村合作医疗保险补偿实施方案（2018版）》

亳州市卫生计生委

2017年12月11日

亳州市新型农村合作医疗保险补偿

实施方案（2018版）

一、指导思想

以《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版））》（卫基层秘〔2017〕558号）为指导，根据各县区上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用外，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1.风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金，保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。自2017年起, 暂停提取新农合省级风险基金，由各新农合统筹地区自行管理新增筹资部分的风险基金；已提取的省级风险基金暂保留在省财政专户。

2.大病保险基金。原则上，按当年筹资基金*5%左右或者按人均35元左右予以安排，具体由县区根据大病发生数据进行精算确定。

3.门诊补偿基金。原则上，按当年筹集资金* 20%左右予以安排。含普通门诊、慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。

4.住院补偿基金。原则上，按当年筹集基金*75%左右予以安排。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

5.结余基金。原则上，当年基金结余（含当年预留风险金）不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金（含累计风险金）不超过当年筹集基金的25%。

四、补偿标准

（一）门诊补偿

1.普通门诊补偿。全面建立门诊统筹制度。参合人员在统筹区域内基层医疗机构发生的普通门诊费用，其可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例的55%（含对国家基本药物（2012版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例）。

实行门诊报销最高支付限额政策，以户为单位，年补偿总额封顶线为每人200元，家庭成员之间可以调剂使用。门诊补偿单次限额：乡镇级为50元、村级为25元。

原则上，除慢性病和特慢病门诊外，Ⅱ类及以上医疗机构普通门诊不进行新农合报销，各县区可将日间手术及符合条件的中西医病种的门诊纳入单病种进行报销。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

镇村级门诊一般诊疗费实行年度总额预算。

2.常见慢性病门诊。

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例60%，年度补偿总额上限为3000元。

扩大常见慢性病范围：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿 （类风湿）性关节炎、结核病、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）。

在保证门诊基金收支平衡的前提下，各县区可试行分病种设定年度最高支付限额。各县区原鉴定的慢性病病种与本方案规定病种不相符的，继续享受2018年慢性病报销政策1年，2019年不再继续享受。

3.特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，不设起付线，执行当次门诊就诊医院普通住院补偿比例（含保底补偿政策）。

扩大特殊慢性病范围：慢性活动性肝炎、重症肌无力、免疫性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植抗排治疗、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后等、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。

4.大额普通门诊补偿。

对参合患者本人在二级以上新农合定点医疗机构（预警医院除外）普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用），年度累计达1000元以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，凭年度内门诊发票、门诊费用清单、门诊病历到参合地乡镇卫生院申报，按30%报销，年度累计补偿总额为3000元。可年底一次报补。

（二）住院补偿

1.省内定点医疗机构起付线和报销比例

省内医疗机构分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五类。

根据医疗机构类别，分别确定支付比例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构支付比例分别为：90%、85%、80%、75%、55%。

Ⅰ类医疗机构，本辖区内乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。起付线为150元。

Ⅱ类医疗机构，省内县外乡镇卫生院和社区卫生服务中心，起付线为400元；在乡镇执业的二级医疗机构、在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。起付线参照省卫生计生委规定执行。

Ⅲ类医疗机构，在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。起付线参照省卫生计生委规定执行。

 Ⅳ类医疗机构，在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。起付线参照省卫生计生委规定执行。

Ⅴ类医疗机构，暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。起付线按照省卫生计生委规定执行。

其它，省内二级及以上未与各县区联网直补的定点医疗机构报销比例下调10个百分点；对省内辖区外级别未明确的定点医疗机构，门槛费可按当次住院费用的25%计算，总费用扣除门槛费后可按55％报销。

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

2.住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额，保底补偿50%。

有关说明：

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

③为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。

3.封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）40万元。

（三）省外普通住院补偿

 1.省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,各县区可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案由各县区自行制定。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院，可参照省外非预警医院住院补偿规定，也可由各县区自行制定补偿办法。

2.省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，各县区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，市和各县区可确定并增加名单。

3.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合相关政策由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用即政策内费用。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）*60%。同时执行上述规定的分段保底补偿政策。

（四）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症，扣除门槛费后，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（六）意外伤害住院补偿

1.交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，基本医疗保险基金不予补偿。

2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3.非上述两类情况的意外伤害。原则上，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶3万元，不实行保底补偿。各县区因地制宜具体细化意外伤害补偿办法。

有关说明：

①申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

②兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

③意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

④允许各县区本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。

⑤鼓励各县区将“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。

⑥意外伤害住院补偿不实行即时结报。

（七）、其他补偿

1.新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，报销比例参照分娩并发症。

2.以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

3.新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

4.新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

5.省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料， 单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

6.院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。

7.院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。

8.参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为65%。

9.计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

10.捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

11.自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

12.参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由各县区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

五、转诊

（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

（二）转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构或统筹地区新农合管理经办机构转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。

（三）转诊到省外（市外）医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降10—15个百分点。但以下三类情形之一者须除外：

1.在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

2.因急诊、急救在省外医院就近住院。

3.省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

六、有关要求

（一）2018年新农合方案原则上市级统一，各县区可根据基金结余情况，进行适当调整，调整方案及时报送市卫生计生委。各县区要将新农合统筹补偿实施方案将以通俗语言和模拟案例进行解读，并刻录成光盘，在基层医疗机构反复循环持续播放，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。

（二）各县区卫生计生委及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

（三）参合城乡居民在2017年度发生的住院医药费用，结算到2017年12月31日止，可延迟到2018年2月28日前申报补偿，逾期视为自动放弃。

（四）城镇居民与新农合合并的一并执行本方案，其他本方案未规定部分，仍执行原县区的规定或县区新规定。

抄送：省卫生计生委，省农合办，市财政局。

亳州市卫生计生委办公室                

2017年12月11日印发